腓骨瓣的制备

腓骨是颌骨节段性缺损——尤其是下颌骨缺损——常用修复手段,腓骨瓣的制备和其他常用皮瓣如前臂或故前外侧皮瓣相比,难度大致相当,但是首先需要注意的是手术时采取的体位。

手术体位

腓骨瓣根据入路不同,采取的体位不同。

如果采取前入路,即腓骨长短肌前缘入路,可以将小腿平放,为了避免术中小腿旋转,可以将两只足部使用无菌巾包裹后使用巾钳固定,优点是助手比较轻松,且体位比较稳定,但是解剖过程中会在腓骨长肌表面遭遇腓肠外侧皮神经,需要注意保护。

如果采用后入路,即腓骨长短肌前缘入路,往往采用的是膝部屈曲髋部内旋的体位。

我常用的是使用腓骨长短肌后缘皮肤切口,然后沿腓骨外侧浅面向前解剖的入路。

小腿侧方神经分布及手术入路

蓝色和深蓝的线条分别表示腓骨长短肌前缘及后缘入路。

腓骨长短肌后缘入路

腓骨瓣-横断面

上图是从横断面显示的经腓骨长短肌后缘开始制备的腓骨瓣的手术入路,非常有利于对手术解剖的理解。

腓骨后缘

腓骨上端和下端各有一个膨大,上端叫做腓骨小头,下端叫外踝,作为腓骨的体表标志,沿膨大可以触摸到一部分腓骨体,标记上下端的膨大后,膨大后缘相连大致是腓骨后缘的位置,也常是腓骨长短肌后缘肌间隙的位置,后缘入路须在此连线前做弧形切口,切口上端可在接近腓骨颈的位置,以便后期暴露血管蒂分叉的位置,下端一般在距离外踝较远的位置,因为腓动静脉在到达外踝前便已远离腓骨,并不沿腓骨全长走行。

按照切口设计切开皮肤、皮下组织及深筋膜,自筋膜深面、腓肠肌浅面向后翻瓣暴露腓骨长肌后缘肌间隙,这个时候如果要保留观察瓣或制备腓骨皮瓣,需注意观察血管穿支的位置。

暴露后缘间隙后,可在间隙内轻松将腓骨长短肌与比目鱼肌分离而不出血,自后缘间隙暴露腓骨后缘,然后转向前沿腓骨外侧面剥离腓骨长短肌,此时可保留极薄一层肌袖,或直接自骨膜深面剥离直至腓骨前缘,此处将遇到拇长伸肌及趾长伸肌的附着,保留肌袖逐层深入解剖后,将遇到最重要的解剖标志——骨间膜,表现为白色的筋膜组织,质地较肌肉明显更硬,可以通过手指质感确认该结构。

小腿主要供血动脉

小腿主要供血动脉

在这层结构中,如向胫骨方向稍加剥离,将暴露胫前血管神经束,需要注意保护。

解剖至骨间膜后,下一步最重要的操作便是确认并保护腓动静脉及胫后动静脉。骨间膜是一极坚韧的结构,对于固定腓骨有重要的作用,保留骨间膜的情况下,后续解剖难度将增大。此时如术前性CTA确认腓动静脉无解剖变异,可在距离腓骨小头至少5cm(腓总神经一般在腓骨小头下方1-2cm左右)、外踝至少7cm的情况下先离断腓骨再行后续解剖。

按照上述保留腓骨长度的要求,于标记点处,切开骨膜,并上下剥离一部分,然后骨膜剥离器在骨膜下方绕过腓骨内侧缘直至腓骨前缘,制备一个骨膜下的通道,在使用如骨膜剥离器等设备隔离深部结构的情况下,使用线锯或来福锯等设备离断腓骨。

上下端离断后,将腓骨旋转向外牵拉可以更方便后续解剖,此时继续回到前缘在近腓骨处切断骨间膜。切断骨间膜后腓骨动度将极大增加,此时可在下端、内侧近腓骨处寻找腓动静脉血管束远心端,予以切断结扎。此时腓骨活动度将进一步增加。

此时腓动静脉前方肌肉为胫骨后肌,因为腓动静脉并不紧贴腓骨走行,故此时需保留较宽肌袖,以避免损伤腓动静脉。

切断胫骨后肌暴露腓动静脉全长后,在这一层面可以看到腓动静脉并不紧贴腓骨走行,继续往胫骨方向暴露可以看到胫后血管束。

此时腓动静脉后方便是拇长屈肌,保留部分肌袖切断其附着后,腓骨瓣仅以血管蒂与机体相连。

Tips

采用止血带是腓骨瓣制备过程中常用的辅助措施,但我个人并不喜欢采用,原因是制备完毕止血时往往稍显狼狈,不使用止血带的腓骨瓣解剖我的一些小的tips有:

  • 采用手术刀而非电刀解剖,切断肌肉附着式可采用手指钝分后抬起肌束(尤其是在接近血管蒂的时候),然后使用手术刀在手指表面逐层切除肌纤维,如发现血管分支,及时手指压迫止血,然后采用双极电刀或者结扎止血,如此逐层深入解剖,可非常容易控制出血以保持术野清晰;不易使用手指分离的部位,可在用血管钳挑起逐层切除,但不要贪多,以便能够及时发现在肌肉内走行的血管分支。
  • 接近腓动静脉的过程中,血管分支会逐渐变多,需要注意止血以保持术野清晰。
  • 腓骨长短肌后缘间隙入路时体位的固定,除了需要注意足部的固定避免向下滑动外,还可以在大腿下端采用绷带协助固定髋关节内旋的体位,以减轻助手的压力。

注:本文图片来自Thieme出版的第四版Atlas of anatomy,以及Mark L. Urken等编著的第二版Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruction.

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