成人低钾血症

在颌面外科，手术前后出现低钾血症的情况算是比较常见的情况，不过绝大多数时候都是轻到中度的低钾。在UpToDate上面学习了一下。

成人低钾血症的原因

身体内钾的获取主要是经口摄入以及经静脉输入，大部分的钾分布于细胞内，而钾的排泄主要是通过肾脏从尿液排泄。

导致低钾血症的原因主要有以下一些：

• 钾摄入减少
• 进入细胞内的钾增多
• 胃肠道丢失增加
• 尿中丢失增加
• 汗液丢失
• 透析
• 血浆置换

详细的见下表：

常见成人低钾血症原因
Decreased potassium intake
– Increased entry into cells
– An elevation in extracellular pH
– Increased availability of insulin
– Elevated β-adrenergic activity – stress or administration of beta agonists
– Hypokalemic periodic paralysis
– Marked increase in blood cell production
– Hypothermia
– Chloroquine intoxication
Increased gastrointestinal losses
– Vomiting
– Diarrhea
– Tube drainage
– Laxative abuse
Increased urinary losses
– Diuretics
– Primary mineralocorticoid excess
– Loss of gastric secretions
– Nonreabsorbable anions
– Renal tubular acidosis
– Hypomagnesemia
– Amphotericin B
– Salt-wasting nephropathies – including Bartter’s or Gitelman’s syndrome
– Polyuria
Increased sweat losses
Dialysis
Plasmapheresis

成人低钾血症的评估

主要包括两部分：

1. 区别肾性失钾和肾外失钾

通过评估尿钾排泄来区分肾性失钾(如，利尿剂治疗及原发性醛固酮增多症)与低钾血症的其他原因(如，胃肠道丢失及跨细胞钾转移)。

2. 评估酸碱状态

评估酸碱状态，因为低钾血症的一些原因与代谢性碱中毒或代谢性酸中毒相关。

肾脏是钾离子主要排泄途径，肾小管对缺钾的反应主要包括：

1. 主细胞分泌钾减少

• 肾素-血管紧张素醛固酮系统
• 钠-氯协同转运蛋白

2. A型闰细胞主动重吸收钾增加

• H-K-ATP酶泵: 吸钾泌氢(H+)

区别肾性失钾和肾外失钾

1. 测量24小时尿液样本中的钾排泄

• 钾排泄量超过30mEq/d表明存在不适当的肾性钾丢失。

2. 测量随机尿的钾浓度和肌酐浓度

• 如果随机尿中钾与肌酐比值>13mEq/g肌酐(1.5mEq/mmol)，则通常提示不适当的肾钾丢失。

3. 评估机体对给予钾的反应

评估酸碱状态

酸碱状态的评估应包括测量血清碳酸氢盐、白蛋白、氯化物，某些情况下还应测量尿pH值、尿电解质以及静脉或动脉血气分析。

酸中毒低钾患者：

• 在无症状的患者中，代谢性酸中毒伴尿钾排泄率低提示轻泻药滥用或绒毛状腺瘤导致的下消化道钾丢失
• 代谢性酸中毒伴尿钾消耗最常见的原因是糖尿病酮症酸中毒或者1型(远端)或2型(近端)肾小管酸中毒

碱中毒低钾患者：

• 代谢性碱中毒伴尿钾排泄率低，可能的原因是暗中呕吐，或使用过利尿剂。此外，一些滥用轻泻药的患者会出现代谢性碱中毒。
• 代谢性碱中毒伴尿钾消耗：
  • 在血压正常的情况下，最常见的原因是使用利尿剂、呕吐，或者Gitelman或Bartter综合征
  • 在有高血压的情况下，这提示有基础高血压的患者暗中使用利尿剂、肾血管疾病或存在原发性盐皮质激素过量的某种病因。

成人低钾血症的临床表现和治疗

低钾血症临床表现的严重程度，通常与血清钾降低的程度和持续时间呈比例关系。在血清钾浓度低于3.0mEq/L之前，并不会出现症状，除非患者的血清钾浓度快速下降或患者存在强化因素，例如因使用洋地黄而易发生心律失常。纠正低钾血症后，症状通常随之缓解。

低钾血症的临床表现可能有：

• 重度肌无力或横纹肌溶解
• 心律失常和心电图异常
• 肾脏异常
• 葡萄糖耐受不良

对于低钾血症的治疗，首先应该寻找导致低钾血症的病因；须对患者评估肌力，进行心电图检查。

患者血清钾浓度低于2.5mEq/L时，可出现重度肌无力和/或明显的心电图改变，需要立即治疗。如果低钾血症患者有QT间期延长、低钾血症相关的其他心电图改变和/或在低钾血症情况下易致心律失常的基础心脏问题(地高辛中毒、心肌梗死及潜在的长QT综合征等等)，那么对患者需要进行遥测或持续心电图监测。

低钾血症的治疗目标是：预防或治疗危及生命的并发症(心律失常、麻痹、横纹肌溶解和膈肌无力)，补充体内缺乏的钾，诊断并纠正基础病因。治疗的紧迫性取决于低钾血症的严重程度、相关和/或共存疾病，以及血清钾浓度的下降速度。

低钾血症引发心律失常的风险在以下患者中最高：年龄较大患者、器质性心脏病患者，以及使用地高辛或抗心律失常药物的患者。

补钾是低钾血症的主要治疗方法。肾脏或胃肠道失钾所致的低钾血症患者明确需要补钾。当低钾血症的病因是钾从细胞外液进入细胞而导致钾重分布时(如，低血钾性周期性麻痹和胰岛素治疗)，如果存在或即将出现严重并发症(如，麻痹、横纹肌溶解或心律失常)，也应考虑补钾。

低镁血症和重分布性低钾血症

低钾血症患者还可能有低镁血症，原因是腹泻或利尿剂治疗导致同时丢失镁和钾，或低镁血症为原发疾病的患者经肾失钾。对这类患者，仅补钾可能难以治疗。

对重分布性低钾血症进行补钾治疗的潜在并发症是反跳性高钾血症。这类患者可发生致命性高血钾性心律失常

缺钾量的评估

对缺钾程度的评估，假设的前提是钾在细胞内与细胞外液间正常分布。

这种评估方式不适用的最常见情况为糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高血糖，以及重分布性低钾血症。

对于失钾引起低钾血症的患者，补钾的目的是快速提高血清钾浓度至安全水平，然后在数日至数周内缓慢补充剩余的缺乏，从而达到血浆钾与细胞内储存钾之间的平衡。

研究表明，体内总的钾储存量每减少100mEq，血清钾浓度下降约0.27mEq/L，而在慢性低钾血症患者中，血清钾浓度下降1mEq/L，需要钾损失200-400mEq。然而，这些估计值仅仅是使血清钾浓度达到正常时所需补钾量的近似值，需要严密监测。

未控制的糖尿病

在糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态(非酮症性高血糖)时，高渗透压及胰岛素缺乏均有利于钾转运出细胞。其结果是，但就诊时血清钾浓度可能为正常或甚至升高。
启动胰岛素治疗和补液，将降低血清钾浓度，使其水平与钾缺乏相称。一旦血清钾浓度为4.5mEq/L或更低时，通常才开始补钾。

钾制剂

主要包括氯化钾、磷酸钾、碳酸氢钾或其前体(枸橼酸钾和醋酸钾)或葡萄糖酸钾

对于低钾血症伴代谢性酸中毒(如，肾小管性酸中毒或腹泻)患者，优先选择碳酸氢钾或其前体。只有醋酸钾有静脉用制剂。

只有在罕见情况下，对低钾血症伴低磷血症患者才考虑使用磷酸钾，如与Fanconi综合征和磷酸盐丢失有关的近端(2型)肾小管性酸中毒时

对所有其他患者优选氯化钾

口服氯化钾可以结晶形式(盐替代品)、液体、缓释片或缓释胶囊的形式给予患者。液态氯化钾口味通常很差。对于有肠内喂食管的患者或无法吞咽片剂的患者，可优先选择液态氯化钾。缓释片具有较好的耐受性，但因高浓度的钾局部聚积，有较低几率引起胃肠道溃疡和出血。

研究表明摄入更多富含钾的食物(如，橘子和香蕉)不太有效

对于肾性失钾，单纯补钾治疗效果可能不明显，可考虑使用保钾利尿剂：

• 肾皮质集合管钠通道阻断剂(阿米洛利和氨苯蝶啶)
• 醛固酮(盐皮质激素受体)拮抗剂(螺内酯和依普利酮)

轻度至中度低钾血症

大多数低钾血症患者的血清钾浓度为3.0-3.4mEq/L。这种程度的缺钾通常不会引起症状。例外情况包括：心脏病患者(尤其是当其正在使用洋地黄或某些其他抗心律失常药物，或正在接受心脏手术)，以及肝硬化患者(其低钾血症可引起氨生成增加并促进肝性脑病的发生)。

治疗取决于低血钾的原因及酸碱状态：

• 对于胃肠道失钾的患者，如有代谢性碱中毒(常见于呕吐)或血清碳酸氢盐浓度正常，应给予氯化钾治疗；如果患者存在代谢性酸中毒(见于腹泻或肾小管性酸中毒)，应给予碳酸氢钾(或枸橼酸钾或醋酸钾)治疗。治疗起始剂量通常为一次10-20mEq钾 （作者注：7.45-14.9ml 10% KCl）、一日2-4次(20-80mEq/d)（作者注：14.9-59.6ml 10% KCl/d），这取决于低钾血症的严重程度。
• 对于肾性失钾保钾利尿剂可能更有效。

采用钾补充剂治疗的轻度至中度低钾血症患者，通常给予口服治疗。不能采用口服治疗的患者需要静脉补钾。有必要连续监测血钾浓度，以确定治疗反应。

重度或症状性低钾血症

若低钾血症为重度(血清钾浓度<2.5-3.0mEq/L)或存在症状(心律失常、明显肌无力或横纹肌溶解)，必须快速补钾。

必须密切监测接受钾治疗的患者：

• 建议治疗初期应每2-4小时测量1次血清钾浓度，以确定治疗反应。
• 如果患者可耐受，应维持该方案至血清钾浓度持续高于3.0-3.5mEq/L且低钾血症导致的症状或体征消失。
• 此后，可将给药剂量和频率减少至轻度至中度低钾血症时的剂量和频

静脉补钾

有重度症状性低钾血症的患者以及严重程度稍低但无法口服药物的低钾血症患者，经静脉给予氯化钾可作为口服补钾的一种辅助治疗。静脉治疗重度低钾血症的潜在限制包括：易感受试者的容量负荷风险，以及过度补钾引发的高钾血症。

对于初始治疗，应使用生理盐水而非葡萄糖溶液，因为给予葡萄糖会刺激胰岛素的释放，从而促进细胞外的钾进入细胞。这可导致血清钾浓度一过性降低0.2-1.4mEq/L，尤其是当该溶液仅含有20mEq/L钾时。血清钾一过性降低可诱发一些易感患者的心律失常，如使用洋地黄的患者。

与有明显钾缺乏的患者相比，钾重分布引起低钾血症的患者(如，低血钾性周期性麻痹)并不缺钾，而且一旦重分布的钾返回到细胞外液，即使低速度的补钾都可导致高钾血症。

静脉补钾的不良反应主要有疼痛和静脉炎。这主要发生在补钾速度超过10mEq/h时，但速度较低时也可发生。

静脉补钾推荐方法：

• 对于胃肠道或肾脏失钾引起重度低钾血症的患者，对大多数患者推荐的最大补钾速度为10-20mEq/h。
• 对于危及生命的低钾血症患者，初始补钾速度可高达40mEq/h。补钾速度高于20mEq/h会严重刺激外周静脉。这种高速输注应输入大的中心静脉或输入多根外周静脉。

为了降低不小心给予绝对大量钾的风险，对于每种特定容积的输注容器，建议应加入的最大钾量如下：

• 在适合非葡萄糖液体的1000mL容器中，我们建议最大钾量为60mEq（作者注：44.7ml 10% KCl）。
• 在100-200mL小容量外周静脉输液袋中，我们建议钾量为10mEq（作者注：7.45ml 10% KCl）。
• 在100mL小容量大中心静脉输液袋中，我们建议最大钾量为40mEq （作者注：29.8ml 10% KCl）
• 在不含葡萄糖的盐水溶液中加入钾，浓度为20-60mEq/L，通过外周静脉输注。
• 为预防使用任何含量超过40mEq钾的静脉输注容器时补钾过快，或者如果理想的补钾速度超过10mEq/h，则优选使用输注泵。
• 对于重度低钾血症患者，如果中心静脉通路可行，优选经大的中心静脉补钾。
• 必须密切监测重度低钾血症的生理影响(心电图异常、肌无力和麻痹)。对以下患者需要进行持续的心电图监测：
  • 低钾血症引起心律失常的患者、低钾血症导致的QT间期延长和/或其他心电图异常的患者、具有低钾血症时易出现心律失常的基础心脏病(地高辛中毒、心肌梗死和基础长QT综合征)的患者、静脉补钾速度超过10mEq/h的患者，以及有发生反跳性高钾血症风险(最常见的原因是甲状腺毒性周期性麻痹)的患者。
• 一旦低钾血症不再严重，应降低静脉补钾的速度或改为口服治疗。
• 密切监测血清钾浓度。我们建议治疗初期应每2-4小时测量1次血清钾浓度，以确定治疗反应。如果患者可耐受，应维持该方案至血清钾浓度持续高于3.0-3.5mEq/L且低钾血症导致的症状或体征消失。此后，可将给药剂量和频率减少至轻度至中度低钾血症时的剂量和频率，因为不再需要积极补钾，并且这样可避免胃刺激。

一般来说，补钾时还需关注患者尿量，要求尿量 > 500ml/L或30-40ml/L，但是对于一些特殊情况，如休克患者，因为灌注不足，可能出现少尿或无尿，这个时候如果肾功正常也是可以补钾的；或者就诊前6小时能够正常排尿，也可正常补钾，随后密切观察肾功及血钾。（本段来自国内资料）

注1：以上内容除特别注明外，均采用2023-07-19 UpToDate作为资料来源。

注2：单位换算：1mEq K = 39mg K。