腮腺手术中的面神经显露

腮腺手术中面神经的保护具有重要的意义，目前三大腺体的手术有向保留腺体/腺叶从而保留功能发展的趋势，所以经典的如腮腺浅叶切除术等有被腮腺部分切除术代替的趋势，在这类手术中，保护面神经的方式各有不同。比较经典的腮腺手术中面神经显露的方法包括从分支到主干及从主干到分支。

从主干到分支

这一方法的优点是解剖比较恒定，但是需要注意的是，如果肿物位于面神经主干下方，可能会导致主干受压向浅部移位，这个时候需要小心避免切断主干。

面神经主干定位。粗箭头：鼓乳裂；单箭头：面神经主干；双箭头：二腹肌后腹。图片源自Robert L. Witt等编著的Salivary gland diseases – surgical and medical management

在这种显露方法中，有两种方法来定位神经主干。

1. 胸锁乳突肌-二腹肌-外耳道定位

面神经主干经茎突与乳突间的茎乳孔出颅，从侧面看，位于二腹肌后腹前缘、胸锁乳突肌上端前缘以及外耳道软骨后下面之间的凹陷里面，如下图：

这种定位方法中，面神经与二腹肌后腹前缘之间的距离在0.5-1.5cm之间。

2. 鼓乳裂定位

相比前一种方法，这种定位方式有以下几种特点：

• 因为是骨性标记，所以位置恒定；
• 距离面神经主干更近，神经主干一般位于鼓乳裂最下端深面2-4mm；
• 解剖标记点——鼓乳裂——通过触摸找到，不能直视标记点。

鼓乳裂的位置

面神经主干与鼓乳裂的位置关系，头侧血管钳尖部所指为面神经主干，尾侧血管钳尖部所指为鼓乳裂最下端处

这种方法是我最近常用的方法，个人体会到的手术中需要注意的地方包括：

1. 首先需要在外耳道软骨和腮腺，以及胸锁乳突肌/二腹肌与腮腺间的间隙进行解剖，以形成一个操作的层面，避免局限在在一处深入，否则既不方便暴露主干，也不方面后续操作；
2. 需要探查主干发出分支的方式，比如在腮腺内发出分支还是在进入腮腺前发出分支，以避免损伤分支；
3. 尽管主干的分支方式可能有变异，但是在颈支及颞支以后是有一个相当大的“安全范围”的（如下图中虚线所示区域），在这个区域区域内没有面神经的分支，也没有较大的血管，因为很多时候肿瘤可能位于面神经浅面，没有办法直接切开暴露神经分支，这个时候可以利用这一区域结合面神经的解剖操作，打开“从主干到分支”进行操作的局面。

面神经分支（深蓝色实线）及解剖“安全区域”（浅蓝色虚线）

无论使用哪一种方法来定位面神经主干，接近主干的时候都需要注意小心仔细，避免损伤主干。

从分支到主干

根据肿物部位不同，利用的分支不同，采用的解剖标志也不同。于面神经主干相比，分支的位置往往变异更大，受到肿物压迫时移位也更明显。

这部分内容在颌面外科解剖中都有比较详细的描述，其利用的解剖标志有面动静脉、下颌后静脉、腮腺导管、颞浅动静脉等，可查阅解剖书籍。

然而在实际操作中，很多时候如果肿瘤没有毗邻主干，或者没有进行标准的腮腺浅叶或全叶切除，如腮腺下极的腺淋巴瘤手术切除，这个时候没有必要去显露面神经主干乃至各个分支，所以并不需要找到特定分支，往往是在正常组织的分离切除时提着一个“注意神经”的心，并在这个过程中发现分支并予以保护，当然这种操作优缺点暂不讨论，术者需要对面神经的分支走行范围及所在层次有比较丰富的经验。