肾衰竭患者的口腔治疗

昨天进行了一例血液透析患者的牙拔除，所以顺便学习和总结一下肾衰患者的牙槽外科处理。

肾脏的基本结构是由肾小球和肾小管组成的肾单位(nephron)。肾脏的功能包括：排除机体代谢废物；维持机体水电解质及酸碱平衡；内分泌调控（类花生酸物质，促红细胞生成素，肾素-血管紧张素系统以及维生素D代谢。其中的肾素-血管紧张素系统是机体调控血压的重要机制之一）。

肾衰竭的分类

肾单位无法再生，但是破坏的肾单位的功能可以通过其他健康的肾单位进行代偿，所以肾单位的损伤并不一定会发生肾衰竭，机体可以代偿半数肾单位损失而不造成功能障碍。而以带超过这个代偿极限，肾功能障碍就会开始出现：

• 急性肾衰竭

表现为肾小球滤过率的突然而严重的下降，可持续数小时或者数天。其原因可以分为肾前性、肾性及肾后性，病因一旦去除，肾脏功能可得到恢复。口腔医生较少会遇到急性肾衰的患者，对于急性肾衰竭的牙科治疗大多可以暂缓进行。

• 慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是由于肾单位渐进性地丧失功能导致的，其病因也分为多种。慢性肾衰竭的自然病程的终点是终末期肾衰竭。

• 终末期肾衰竭 (terminal or end-stage renal failure)

在这一阶段，机体将会出现一系列系统性的异常表现。对于终末期肾衰的治疗主要是透析治疗和肾脏移植。

• 肾衰的病因
  • Acute renal failure:
    • pre-renal: gastrointestinal losses, excessive perspiration, bleeding, burns with fluid sequestration, renal losses, cardiovascular failure, liver failure
    • intrinsic renal failure: acute tubular necrosis (vasomotor nephropathy), severe cortical necrosis, severe acute glomerulonephritis, vasculitis, malignant hypertension, accelerated scleroderma, allergic intersititial nephritis
    • post-renal: bilateral ureteral obstruction or ureteral obstruction in patients with a single kidney, bladder obstruction, bladder rupture, urethral obstruction
  • Chronic renal failure: chronic immune glomerulopath, hypertension nephrosclerosis, chronic tubulointerstitial diseases, metabolic diseases (e.g. diabetes mellitus), congenital and hereditary renal processes (e.g. renal polycystic disease)

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭的肾小球滤过率低于60ml/min/1.73m²，或者证实存在三个月以上的肾功能损伤（微量或大量白蛋白尿，持续性血尿，影像学异常等）。由于肾脏功能发生渐近性地丧失，机体代谢废物排泄发生障碍，从而导致尿毒症的发生，同时肾脏的内分泌功能也受到损伤。慢性肾衰竭并不仅仅是肾脏一个器官发生障碍，其他受到影响的器官包括骨骼、肺、胃肠道、心血个系统、中枢和周围神经系统以及内分泌和生殖系统。

最常见的慢性肾损伤的原因是糖尿病，由慢性肾衰竭发展到终末期肾衰竭的患者中，糖尿病患者占40-60%，其他原因还包括动脉行高血压(15-30%)，肾小球肾炎(<10%)，多囊肾(2-3%)。

• 临床表现
  具体的临床表现根据肾功能受损的程度以及基础疾病的种类不同而有差异。
  • 由于贫血导致的皮肤苍白，由于饮食中色素滞留导致的指甲和皮肤棕色色素沉着，由于钙磷晶体积聚引起的皮肤瘙痒从而大多患者皮肤可见抓痕；
  • 水盐滞留以及肾素-血管紧张素系统激活引起的动脉性高血压；
  • 呼吸困难以及胃肠道改变（尿毒症导致的神经性厌食、恶心、呕吐等），以及胃肠道出血事件的发生几率也会增加；
  • 促红细胞生成素减少导致贫血，血小板功能障碍和/或透析抗凝导致的凝血障碍；
  • 尿毒症引起的细胞免疫功能障碍以及趋化功能障碍引起的免疫功能障碍；
  • 矿物元素代谢改变引起的肾性骨质疏松
  • 波及中枢神经系统导致的烦躁不安、冷漠、失眠；
  • 内分泌-代谢改变导致的甲状旁腺功能减退、生长迟缓、性欲减退、勃起功能障碍以及女性的不孕症。
• 口腔表现
  约有90%的慢性肾衰竭患者有相应的口腔症状和体征，累及组织包括软组织和骨组织。
  • 尿毒症导致的口腔异味，唾液中尿素含量增加以及有尿素转化为铵的含量增加导致的口腔内的金属味道；
  • 由于药物副作用、限制饮水以及可能存在的唾液腺改变导致的口干症，肺通气障碍引起的呼气异味；
  • 贫血引起的粘膜颜色苍白；
  • 尿毒症导致口腔炎症(uremic stomatitis)以及其他一些不常见的口腔表现。文献中已见描述的有四种尿毒症相关口腔炎：erythemo-pultaceous, ulcerative, hemorrhagic and hyperkeratotic。这类病变具有明显的疼痛不适，多见于舌腹侧以及前部口腔粘膜。在无法控制血尿素含量的情况下，常规治疗难以见效，在肾脏基础疾病得到控制的情况下，这类疾病在2-3周内可以自愈。
  • 由于血小板功能障碍以及抗凝药物导致的牙龈出血、瘀斑、淤血；
  • 牙龈炎症。关于这一点目前尚有不同意见，一种意见是认为由于尿毒症导致的免疫抑制会抑制免疫系统对菌斑发生反应导致的牙龈炎的发生，另外一种意见则相反；
  • 药物性牙龈增生；
  • 伴随严重牙周附着丧失、牙龈退缩以及深牙周袋的牙周疾病；
  • 钙磷代谢障碍导致的牙釉质发育不全。其严重程度与发病时患者的年龄有关；
  • 舌侧牙齿的严重腐蚀。由尿毒症以及药物治疗、透析导致的恶心等引起的胃食管反流以及呕吐引起的舌侧牙体组织侵蚀；
  • 髓腔钙化，可能与钙磷代谢异常有关；
  • 牙齿萌出延迟或其他异常；
  • 肾性骨质疏松导致的颌骨改变。包括皮质骨和髓质骨的丧失、巨细胞病变、软组织异位钙化等。而由于骨质疏松，患者在拔牙的过程中出现骨折的可能性也相应增加；另外牙齿松动、牙列拥挤、咬合错乱以及颞下颌关节疾病的发生也有报道；
  • 龋齿发病率降低，尿素具有抑制细菌生长以及中和菌斑内的酸性环境的作用；
  • 唾液中尿素含量增加以及钙磷代谢异常导致的严重的牙石；
  • 感染。肾脏移植患者以及透析患者的念珠菌感染是较常见的。移植手术后前面几个月内发生巨细胞病毒感染的情况也较多；而长期的免疫抑制治疗会增加人单纯疱疹病毒的易感；
  • 粘膜病变，主要是白色病变以及溃疡。包括由于药物治疗导致的苔藓样病变以及毛状白斑(oral hairy leupoplakia)；
  • 恶性肿瘤的发生。有假设提出由于移植手术后的免疫抑制治疗，会导致唇部上皮异常增生以及癌症发生机率增加。

慢性肾衰竭的治疗

• 保守治疗

其目的在于阻止或者纠正代谢改变以及保存剩余的肾脏功能。包括高碳水低蛋白饮食、体重控制、血压控制、降脂治疗、补充维生素D以及纠正促红细胞生成素导致的贫血等。

• 肾脏替代治疗

用于保守治疗无法有效组织肾功能丧失的恶化时，肾脏替代治疗包括透析以及肾脏移植。

透析的目的在于通过人工去除血液中的含氮废物以及其他毒性代谢产物，包括腹膜透析和血液透析。腹膜透析通过腹壁植入管道，通过渗透压交换去除血液中的废物；血液透析通过半透膜去除血液中多余的液体以及废物。大多数病人采用一周透析三次的频率，并且带有永久的血管留置管道或者人造动静脉瘘。在血液透析的过程中会使用抗凝药物维持避免血液凝固，常用的药物为肝素。

而肾脏抑制患者则大多需要终身的免疫抑制治疗。

• 抗感染治疗

慢性肾衰竭的预后

透析患者的预期寿命是不容乐观的，其后存活的年数大致只有正常人群的三分之一。而合并糖尿病和/或高血压的患者，其预后比病因为肾小球肾炎的患者更糟。终末期肾衰竭患者的死亡原因主要是心血管问题导致的，其次为感染以及恶性肿瘤。

肾衰竭患者的口腔治疗

对于肾衰竭患者的口腔治疗需要特别注意，不仅仅是由于其基础疾病及伴随的口腔疾病会影响治疗，治疗的影响及副作用也会影响患者的机体状态。肾衰竭患者接受口腔治疗需要考虑的问题包括：

• 与肾内科医生交流患者疾病状态、治疗的措施以及商讨最佳的治疗时机；
• 牙科医生和临床医生的合作，通过多学科合作的方式在保证病人安全的前提下进行治疗；
• 在进行侵入性操作之前，进行血细胞计数检测以及凝血检测；
• 控制和预防感染的发生。当有出血性操作或者有菌血症发生可能时，预防性使用抗生素避免发生感染。
• 治疗前及治疗过程中检测进行血压监测；
• 由于药物的代谢及清除发生改变，所以药物剂量及给药频率需要进行相应调整。避免使用氨基糖苷类以及四环素类具有肾毒性的抗生素。青霉素、克林霉素以及头孢菌素是常用的可以采用常规剂量进行使用的抗生素，但是给药间期需要适当延长。在止痛药的应用方面，对乙酰氨基酚可用镇痛。阿司匹林由于对血小板功能的抑制，应避免应用于尿毒症患者。其他非甾体类抗炎药（吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠）在严重的肾衰患者中应该减量使用或者避免使用，因为这类药物可通过抑制前列腺素的生成从而引发血压升高。苯二氮卓类药物可以正常剂量使用，但是可能发生过度镇静(excessive sedation)的情况。麻醉性镇痛药物(可待因、吗啡、芬太尼)通过肝脏代谢，所以一般应用时不需要剂量调整。

进行透析治疗的肾衰患者

腹膜透析治疗的患者除了上述需要关注的方面如前所述。而血液透析治疗的患者则有其特殊之处需要注意：

• 出血风险。肝素的半衰期为4小时，避免在透析治疗的同一天进行侵入性治疗，等待循环中的肝素清除之后再进行；术前进行全血细胞计数检查以及凝血功能检测；采用适当的措施进行止血：机械压迫、缝合、局部应用凝血酶以及止血海绵等。去氨加压素被推荐用于肾衰竭患者发生的严重出血，结合型雌激素可达到更长时间的止血效果。氨甲环酸局部冲洗或者口服（10-15mg/kg体重，2-3次/天）也用于止血；
• 细菌性心内膜炎。尽管目前关于是否需要预防性使用抗生素来预防细菌性心内膜炎的发生还有争议，但是这类患者确实有发生细菌性心内膜炎的风险。推荐的预防措施是2g阿莫西林术前一小时口服。对于青霉素过敏的情况可以使用克林霉素（600mg术前一小时口服）；
• 传播传染性疾病风险。这类患者进行过多次血液透析和血液交换治疗，所以可能存在HIV、HBV、HCV以及结核等感染的可能性，需要预防职业暴露以及交叉感染的发生；
• 透析对血药浓度的影响。对于透析前使用药物治疗的患者，透析治疗可能会改变其他血药浓度，需要考虑是否需要在透析治疗后补充剂量；

肾脏移植手术后的肾衰竭患者

• 同预防放射性骨髓炎的的措施一样，重点在治疗前对口腔疾病以及牙齿进行治疗和提前处理；
• 对于这类长期应用免疫抑制治疗的患者，侵入性操作前应用抗生素预防感染；
• 由于长期的皮质激素治疗，在面对应激环境时有必要补充剂量的糖皮质激素。指南推荐术前静脉给予25mg氢化可的松；
• 在移植术后前6个月尽量避免进行可择期施行的口腔治疗。

Reference: Cerveró, Alba & Bagan, Jose & Jimenez, Yolanda. (2008). Dental management in renal failure: Patients on dialysis. Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. 13. E419-26.