口腔颌面部位于呼吸道开端，手术对该区域解剖结构影响以及不恰当的修复重建可能导致的呼吸道的梗阻，这是颌面外科最常见的术后紧急情况之一。
临时性的气管造口是有效的呼吸道管理措施之一，以至于有人曾说道“你可能会因为没有切而后悔，但是不会因为切了而后悔”。
前面一篇文章中介绍了一个从患者角度进行的头颈肿瘤修复重建术中临时性气管造口的患者体验研究，可以让我们更深切的了解患者对于临时性气管造口的体验。
对于医生而言，手术台上的临时气切只是“举手之劳”，如果判断准确，那么这个举手之劳便能救回一条性命，而如果判断错误，则可能成为患者短期的噩梦。
所以我们应该以审慎的态度对待口腔颌面头颈肿瘤患者的临时性气管切开。
在口腔颌面外科的肿瘤患者中，导致术后窒息的主要原因包括：
- 组织移位：正常附着的破坏、修复组织过于臃肿
- 积血积液、组织水肿
- 感染引起的脓肿和/或组织水肿
- 气道塌陷：压迫、支撑结构的破坏
- 异物
- 其他原因
其中组织移位是相对容易与判断，依赖于术中主刀医生对于解剖结构的了解（舌及舌骨的悬吊结构）以及慎重地选择修复手段并恰当地控制移植组织的体积；积血积液则主要可以通过术中妥善止血以及放置恰当地引流来消除；组织水肿是其中最难预料的因素，但是往往和术中损伤过大有关系，所以通过减少损伤，尽量使用锐性分离，应该在一定程度上可以起到减轻术后水肿的作用，同时对一些引流结构的保留比如颈清中保留颈外静脉，可能也有助于减轻组织水肿；感染引起的脓肿+水肿，围术期对于感染的预防措施是相关的；气道塌陷在颌面外科最常见的原因一般是积血积液的压迫，对气道支撑结构的破坏在颌面外科的手术中并不多见；导致窒息的异物在这类患者中主要是血凝块或分泌物，当然也可能因为其他医源性的原因导致异物梗阻呼吸道。
Cameron等[1]通过回顾性分析制作了一个Tracheostomy scoring system来对临时性气切的必要性进行判断；但是Lee等[2]认为这个评分系统并不敏感，Cameron等认为评分超过5便有气切的必要性，而Lee的的回顾性分析中有22例患者达到了这个标准，但是只有5例进行了气切，其他患者大多通过术后带管1-2天成功地进行了气道管理。
Cameron等制作的Tracheostomy scoring system
从理论上讲，很难有一个完全准确的评分系统来对气切的必要性进行评估。术后发生气道梗阻的可能性虽然和疾病因素是有相关性的，但是气切的必要性往往还是依赖于医生的判断，而医生对于这种情况的判断能力可能取决于以下因素，如：
- 对生理、解剖、病理生理的理解
- 病变的部位、手术范围
- 手术技巧、术中处置
- 经验
在我个人看来，外科医生的这种判断力，以及术中精细地、准确的操作，是我们的基本功，也是需要不断精益求精进行打磨的能力。
所以我想，当面对这些气切患者时候，我们也该因为不该切却切了而后悔。
[1]: Rogers SN, Russell L, Lowe D. Patients’ experience of temporary tracheostomy after microvascular reconstruction for cancer of the head and neck. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017 Jan;55(1):10-16. doi: 10.1016/j.bjoms.2016.08.006. Epub 2016 Sep 3. PMID: 27596013.
[2]: Lee HJ, Kim JW, Choi SY, Kim CS, Kwon TG, Paeng JY. The evaluation of a scoring system in airway management after oral cancer surgery. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2015 Jul 29;37(1):19. doi: 10.1186/s40902-015-0021-5. PMID: 26247006; PMCID: PMC4518133.