目录
前言
病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，反映医疗机构医疗行为的全过程。属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。翔实、完整的病历不仅可以为医疗教学和科研提供丰富的临床资料，也是衡最医疗质量、医院管理能力的重要内容，同时也是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要法定依据。病历书写是各级临床医务人员的基本技能，也是医疗工作中的重要环节。
本住院病历书写手册为重庆医科大学附属口腔医院内部指导资料，旨在统一本院颌面外科病房的病历格式，规范书写要求，提高书写质量，目的在于使病历更真实地记录医疗过程，更全面地反映医疗质量，是加强医疗质量控制的重要手段，也是医院现代化管理的重要内涵之一。
本指导手册在撰写过程中参考了医政医管局相关文件、《重庆医科大学附属口腔医院病历书写规范》、《重庆医科大学附属口腔医院口腔颌面外科医师工作手册》以及季国忠、杨莉主编的《病历书写规范》等资料。
苟黎明
2020年10月
重庆医科大学附属口腔医院住院病历书写规范
病历书写一律应用黑墨水电子书写。病历书写，应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。强调病历书写字迹工整、签名要能辨认，不得使用土语。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并用红笔注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求及内容以卫生部[2010]11号文件”病历书写基本规范”为准。
住院病历书写内容及要求：
- 入院死亡记录、首次病程记录由本院执业医师书写，病程记录、麻醉记录、出院（死亡）记录科可由进修生、本院专科医师及本院执业助理医师书写，但必须由上级医师审查并签名，修改过多应重抄。手术记录由主刀医师书写，特殊情况时由第一助手书写。但主刀医师必须签名（包括请来院手术的专家、教授）。
- 住院病历（我院）入院记录（综合医院）、再次或多次住院病历、手术记录、转入记录、接班记录、出院（死亡）记录必须在24小时内完成。
- 首次病程记录应在8小时内完成，急、危、重症病人应由当班医生及时完成。
- 抢救记录应及时书写，特殊情况下应在抢救结束后6小时内补记，应有抢救开始时间、持续时间、呼吸心跳停止时间、停止后的抢救时间及死亡时间，所有时间应具体到分。
- 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由进修医务人员或试用期医务人员书写，但应有主管医师亲笔签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具内容。新入院病人前三天每日记录一次，包括两次上级医师查房记录，手术后病人前三天每日记录一次。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录，病情突然变化随时记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录，住院一个月以上，每月一次阶段小结。
- 进修生书写的各种记录应由上级医生认真修改、签名，未签名的视为无效。如仍不能全面反映病人情况，主管医生应书写病程记录加以补充完善。
- 医生轮换时，应填写交班、接班记录。交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
- 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
- 凡决定转科或转院，主管医生应完成相应转科或转院记录。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
- 死亡记录是指经治医师对死亡患考住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。死后家属是否同意尸解情况。记录死亡时间应当具体到分钟。凡家属不同意尸解者，死亡证明存根应有家属签字，如同意尸解者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历必须有死亡讨论记录。死亡讨论记录应有主持人签字。
- 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等（详见死亡病例讨论制度）。
- 凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在医嘱单上以红笔注明，并在病程录中记载。医嘱单医生如要取消某药物，应用红笔DC并签名及注明时间。
- 病历纸每页应填写病人姓名、性别、年龄、床号、住院号及页数等。
- 辅助检查报告单是指患者住院期间所作各项检验、检查结果记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部份写明检查项目名称，有阳性结果的应在报告单的右上角用红笔注明日期及阳性结果。其它报告单如B超、心电图、脑电图等的报告单，按从小到大的顺序放置。
- 病历内容按规定顺序排列。规定时间内交到病案室，急、门诊病历保存15年；住院病历保存30年。
重庆医科大学附属口腔医院病历管理制度
病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
(一)病案书写要求
- 按照卫生健康委《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》
要求进行书写，病案首页采用卫生部2012版住院病案首页及相关附页。 - 我院病人实行模版化电子病历，由病案质量管理委员会审核通过后统一进行维护。
- 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后及时完成并打印签字，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
- 抢救急危重患者时，应当书写抢救记录。对收入留观室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
- 首诊患者必须严格执行首诊负责制，认真书写全面的首诊病历。
(二)病案归档要求
住院病案归档要求
(1)患者在住院期间的全部诊疗资料包括：首页、入院记录、体温单、医嘱单、病程记录(含抢救记录)、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、医学影像检查报告、各种治疗(检查)同意书、病理资料、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录等，均应按照2010版卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范》要求进行书写后，用A4纸打印后归档。
(2)科室应设置专职的病案质控医生，其中纸质档案由其负责督促医生及时完善、管理和保管好运行病历。并在病案归档前对病案的首页及内容进行检查并签字。
病历的内容
以出院后病历为例（参考华西口腔医院）：
▲1、病案首页及住院证
▲2、住院病历或入院记录
▲3、病程记录
▲4、术前小结
▲5、术前讨论记录
▲6、手术审批单
▲7、手术知情同意书
▲8、授权委托书、委托双方身份证明复印件
9、麻醉知情同意书
10、麻醉术前访视记录
11、手术安全核查记录/手术风险评估单
12、手术清点记录
13、麻醉记录
▲14、手术记录
15、麻醉术后访视记录
▲16、术后病程记录
▲17、出院记录或14小时内出入院记录
▲18、死亡记录或24小时入院死亡记录
▲19、疑难病例讨论记录
▲20、死亡病例讨论记录
▲21、输血治疗知情同意书
▲22、特殊检查知情同意书
▲23、特殊治疗知情同意书
24、会诊记录
▲25、病危通知书
▲26、患者知情同意、沟通记录
27、病理资料
28、血尿便常规检查报告单
29、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告
30、医学影像检查资料
31、其他检查资料
32、体温单
▲33、长期医嘱单
▲34、临时医嘱单
35、病危患者护理记录
36、麻醉复苏记录单/手术病人交接记录/护理记录单/入院护理评估单
37、特殊治疗记录单
38、其他诊疗资料
39、死亡患者的门诊记录
黑色三角表示标识的项目为需要医生书写或填写的内容。本手册仅对需要医生书写或填写的内容进行说明。
住院病历书写简明要求
病案首页的填写
病案首页的所有信息要逐项认真填写，不得留空。如栏目中没有可填写的内容用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项目下的第一个空栏中划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“-”；以此类推。例如：在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需再逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。
入院记录
- 入院记录须于24小时内完成
- 24小时内出入院记录应当于患者出院后24小时内完成
- 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成
术前病程记录
- 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
- 日常病程记录可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
- 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
- 所有日常操作、会诊结果及重要的检查结果，须及时上报经治医师，并立即记录于病程内。
三级查房记录
术前须完成三级医师查房的记录，三级查房记录为病程记录的一部分。一级医师查房记录须于24小时内完成，二级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。一般情况下，住院医师每天至少巡视所管床位两次，主治医师每周查房不少于三次。三级医师（副主任或主任医师）查房记录每周不少于两次。
医患沟通记录
- 首次医患沟通：平诊患者入院后48小时内、急诊患者入院3小时内由经治主治医生完成首次医患沟通。
- 病情发生变化时沟通：患者虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然恶化。
- 危重病人出科检查沟通：患者虽病情危重，但出科检查对患者诊治具有重要价值。
- 替代诊疗告知：主治医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗方案信息，还应告知其他可供选择的诊治方案信息。
- 改变治疗方案前告知：患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，由副高级及以上职称医生及时向患者(监护人、授权委托人)告知，并解释改变的依据与理由，征得患者(监护人、授权委托人)签字同意，并将告知的内容记入病历中。
- 如遇本院难以诊断、治疗该疾病的情况时，应及时向患者监护人说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。
- 诊断性治疗前告知：经治主治医生对患者病情无法准确诊断，需进行诊断性（试验性）治疗时，应向患者(监护人、授权委托人)说明清楚，征得患者(监护人、授权委托人)签字同意，并将告知的内容记入病历中。
- 患者病危（病重）时，医生应当及时告知患者监护人，并在不影响抢救的情况立即下达病危通知书，征得患者监护人签字。紧急情况下，医护人员可以下达口头病危通知，在抢救结束后，应当立即补记
术前讨论记录
所有三级或三级以上手术须有术前讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
术前小结
所有手术均须书写术前小结。术前小结由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，需在横行适中位置标明”术前小结” 。内容包括：
- 一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。
- 病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。
- 术前诊断。
- 诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。
- 手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术指征的内容。
- 拟施手术名称和方式，拟施手术日期。
- 拟行麻醉方式。
- 术前准备情况：术前病例讨论有无进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
重大（特殊）手术审批
所有四级手术及其他符合《重大（特殊）手术报告审批制度》规定的手术，须在术前一日完成审批，并将审批情况记录于术前小结中。
术前主刀查房记录
术前主刀查房记录为病程记录的一部分，手术前24小时须有一次主刀医师查房及查房记录，内容包括对患者术前病情有无变化的描述、手术方案、麻醉方式、术前医嘱等。
手术相关知情同意书
如无特殊情况，须在术前一日签署各项手术相关知情同意书。
手术当日查房
手术当日晨间查房须查看患者有无不宜手术的情况出现，如全麻患者未有无按要求禁饮食或发生上呼吸道感染等，如出现停手术的情况需及时记录原因及后续安排。
术后首程
术后首程须由参加手术的医师在患者术后2小时内完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。尤其需要标明有无放置引流物及其数量。
手术记录
手术记录须在术后24小时内完成，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
术后病程记录
术后病程记录须在术后连记三天。此后参照日常病程记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。一般情况下，住院医师每天至少巡视所管床位两次，主治医师每周查房不少于三次，三级医师（副主任或主任医师）查房记录每周不少于两次。术后24小时内须有主刀医师查房记录。
出院记录及出院证的书写
出院记录须在患者出院后24小时内完成，是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院证须在患者出院时完成，确保填写内容和患者出院时情况吻合。
病历整理及归档
住院医师须在患者出院疾病须在48小时内完成病例整理，上级医师须在72小时内完成审核及签名。
非计划再次手术
非计划再次手术病例，须有术前讨论分析原因（紧急情况可在术后补记），并在《非计划再次手术记录本》上登记。二次手术主刀原则上应由初次手术主刀医师的上一级医师担任。
住院病历书写细节要求
病案首页的填写
住院病案首页按照2012年1月1日实行的新版住院病案首页填写（卫医政发〔2011〕84号），病案首页的所有信息要逐项认真填写，不得留空。如栏目中没有可填写的内容用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项目下的第一个空栏中划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“-”；以此类推。例如：在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需再逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。
以下为住院病案首页部分项目填写说明：
基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
- 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
- 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
- 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
- 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
- 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
- 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。
（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（二十八）签名。
- 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
- 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
- 编码员：指负责病案编目的分类人员。
- 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
- 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
- 质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
- 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
- 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
- 三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
- 四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：
备注：
- 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
- 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
- 医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
- 医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
- 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
- 非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
- 死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。
- 其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
- 综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 - 诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 - 治疗类：
（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。 - 康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
- 中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。
- 西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。 - 中药类：包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。 - 血液和血液制品类：
（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。
（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。
（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。
（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。 - 耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。 - 其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
入院证的填写
入院证采用表格形式填写，第一页分为医方填写、患者填写和代理人填写三部分。所有内容需书写工整，准确填写。
医方填写内容不能留空（入院时间、住院号及预交经费可待患者办理入院时填写）。初步诊断的诊断名称应当符合规范且与门诊病历诊断一致，诊断明确时填写确定性诊断；诊断未明时可填写“XXX待诊”；避免与出院诊断矛盾。
患者填写内容须在入院时补充完成，不能留空。没有可填写的项目用短横线“-”标记。
代理人填写的内容，若有，则须填写完整不能留空，无代理人可不填写。
入院证第二页为授权委托书，其填写参考《知情同意制度中“知情同意对象选择”的相应要求，即：
- 有患者有不宜或不能做出的知情同意的情况时，患者的近亲属作为监护人可以代为行使。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归人病历中保存。无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供身份证复印件并注明与未成年患者的关系。
患者不宜或不能做出的情况：
（1）年龄未满16周岁的。
（2）年龄已满16周岁未满18周岁，且无独立生活来源的。
（3）患者在精神上或身体上没有能力做出决定的（包括处于全麻无意识状态下的情况）。
- 患者的近亲属作为监护人行使知情同意决定，具体顺序为：父母；祖父母、外祖父母、成年兄姐；
- 如果患者无近亲属，可由患者所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任，需提供《患者监护人声明书》或其他相关证明材料。
- 患者监护人因各种原因不能履行知情同意决定，必须由患者监护人（一般是患者的父母）书面授权委托他人作为行使，签署《授权委托书》并明确授权委托人的授权范围。
- 患者治疗期间，若患者监护人意见或关系发生变化，需主动向医院提出或提交证明并重新签署相应的知情同意书，否则医院仍按照原知情同意书执行。
- 医务人员应将以上所有法律文书均应当保存于患者病历中。
出院记录的书写
出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。
我院采用表格式出院记录，填写时不得留空。
出院记录一式两份，另立专页；并在横行适中位置标明”出院记录”；正页归档，附页交患者或其近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。出院记录由经治医师书写，主治医师审签。
出院记录的内容包括：
(1) 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数。
(2) 入院时情况：主要症状、体征，有诊断意义的实验室和器械检查结果的检查号码，比如X线平片/CT/B超检查号、病理检查号等）。
(3) 诊疗经过：包括住院期间的病情变化及检查治疗经过的概述，有手术治疗者需包括手术日期及手术名称，切口愈合情况。
(4) 出院时情况：包括出院时存在的症状、体征、实验室检查及其他检查的阳性结果。
(5) 出院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他）。
(6) 出院医嘱：继续治疗（药物、剂械、用法、疗程期限），休息期限，复诊时间及应注意事项。
(7) 门诊随访要求。
出院证的书写
我院采用表格式出院证，表格内容不得留空，若无可填写内容须用短横线“-”标记。
出院情况的书写参考出院记录中相应内容，须包括出院时情况、出院医嘱及门诊随访要求。
入院记录的书写
入院记录由住院医师（或床位医师）书写，其内容要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。格式及内容如下：
入院记录
姓名： 职业：
性别： 工作单位：
年龄： 住址：
婚姻： 供史者（与患者关系）：
出生地： 入院日期：
民族： 记录日期：
主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。
现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序围绕主诉进行描述。主要内容应包括：
- 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
- 主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
- 病情的发展与演变：包括起病后病情是待续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
- 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
- 记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
- 诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。
- 一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
- 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
- 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
- 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。
既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：
- 出生地及居留地：有无日本血吸虫病疫水接触史，有无去过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
- 生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
- 职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
- 冶游史：有无婚外性行为，有无患过下疽、淋病、梅毒等性病史。
婚育史、月经史：
- 结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
以及月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。- 生育情况按下列顺序写明：足月分挽数-早产数-流产或人流数-存活数。
家族史：
- 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
- 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
- 有无家族性遗传疾病，如糖尿病、血友病。
体格检查
体温： ℃ 脉搏： 次／分 呼吸：次／分 血压： / mmHg按系统循序进行书写，包括：一般情况，皮肤黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。
专科情况（在居中位置另立专行）
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，写明检查日期。如系在其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。
初步诊断：
医师签名：
注：关于诊断的书写
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病并列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加”?” 。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？＂。
- 初步诊断
住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧，并签名。
- 入院诊断
住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为＂入院诊断”’。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断＂，而不写“初步诊断＂。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。
- 修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师（含主治及以上医师）必须用红笔做出“修正诊断＂，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在转入记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。
如：
病程记录的书写
病程记录的书写应另起一页，并在横线居中位置标明“病程记录”。病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录
首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8 小时内完成，注明书写时间（ 应注明年月、几时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论（初步／人院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步／入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。
(3) 诊疗计划： 病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明是否入组临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24 小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
日常病程记录
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3 天病程记录（含首次病程录） 。此后，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者， 至少3 天记录一次病程记录。
病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。具体内容如下：
(1) 患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等。
(2) 对现病史或其他方面的补充资料。
(3) 对病情预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。
(4) 实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的经过情况，特殊治疗的效果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。
(5) 他科会诊意见和执行情况。
(6) 患者或其近亲属及有关人员的反映及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人等介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字） 。
(7) 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。
(8) 对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。阶段小结紧接病程记录，并在横行适中位置标明”阶段小结＂。阶段小结的内容包括小结日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录＂，也可以在阶段小结的＂诊治经过“中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明”阶段小结及科室大查房记录＂，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。
(9)抢救病例的抢救记录：抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录＂。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。
(10) 输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知清同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。
(11) 有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内镜诊疗操作等）的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。注意按照手术管理制度书写相关记录。
(12) 疑难、术前、死亡病例讨论记录。
(13) 病程经过中的其他各项记录，如上级医师查房记录、手术前小结、手术记录、手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、转科记录和接收记录、死亡记录、出院记录等。
(14) 法定传染病的疫情报告情况。
(15) 重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章中修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，原先己打印的住院病案首贞及出院记录纸质版仍应保存在归档病历中，以维护医患双方权益。
(16) 临床路径管理记录：根据原卫生部2009 年关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
- 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
- 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
- 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
- 其他严重影响临床路径实施的情况。
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中（临床路径表单可由该医疗机构指定的部门负责保管）。
(17) 病情评估记录：经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在术前讨论记录中体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评估记录。
上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，应在查房后及时完成。书写上级医师查房记录时，应在记录日期后注明上级医师的姓名及职称。
下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。
交接班记录
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。
交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。
接班记录应在复习病历及有关资料的基础上． 再重点询问和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复。着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
对入院3 天内的病例可不书写“交班记录＂，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。
会诊申请和会诊记录
会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。
会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。会诊单记录内容应包括会诊日期及时间、会诊医师对病史及体征的补充，对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。
多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，不另立专页，但要在横线适中位置标明”会诊记录”字样。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊科室的医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
- 科内会诊
按照《重庆医科大学附属口腔医院三级医师负责制》执行。
- 科间会诊
病情涉及口腔其他专业诊疗范围的病例应提请科间会诊。科间会诊由主管医师提出，书写病历，告知患者相关流程和费用，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。被邀请科室根据专业需要进行相关检查，原则上24小时内给出书面会诊意见。如遇需上级医师会诊或科室讨论情况，应48小时内给出书面会诊意见，如还需延长时间，需说明理由并由科室主任签字同意。若急会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
- 院内会诊
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大纠纷病例或某些特殊患者等应进行全院会诊。组织院内会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内会诊申请表》（急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高及以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。
- 急会诊
急会诊时，应在《院内会诊申请表》上注明“急”，必要时电话通知。被请求会诊的科室，必须在10分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由首诊科室主管医生负责继续请会诊，首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。
会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。对于重大抢救病人（如急危重症、疑难患者等），需要实施多学科联合会诊，并及时报告医务科或分管院长。
- 院际会诊
患者病情涉及临床医学其他学科诊疗范围的应进行院际会诊。
(1)主管医师应当向患者说明会诊目的、会诊费用等情况，征得患者同意；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
(2)主管医师填写书面会诊邀请函，报医务科批准后，发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章。
(3)用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。
(4)在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况 ，并全程陪同会诊。会诊医师应及时出具可行性会诊意见，并填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难时，应主动请本专业上级医生指导会诊。因同一原因请同一科室医师会诊，前次会诊医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。
转出（入）记录
转出（入）记录系指患者住院期间需转科时，经转人科室会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室经治医师分别书写的记录。
转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录＂。转出记录的内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。
转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24 小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转人记录”。转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。4. 转入科室如修正原诊断或增加新诊断，不需在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。
病例讨论记录
病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明＂疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。
1. 疑难病例讨论记录
记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，病情摘要，诊治难点，与会者讨论要点，记录者签名，主持人审阅并签名。
(1) 疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录。
(2) 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。
(3) 记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体讨论意见及主持人总结意见。
(4) 记录者签名，主持人审阅并签名。
2. 术前讨论记录
术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
(一)除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
(二)术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。
- 二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
- 三级及以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。（急诊手术可例外）
(三)讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前2天请相关专业会诊。
(四)术前讨论程序
- 患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。
- 患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。
- 医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。
4）全科讨论。
5）主持人总结。
6）患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，由主持人审签。
7）术前讨论由专人进行记录，讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、人路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。主管医师应将讨论内容整理后记入病历术前讨论记录。
3. 死亡病例讨论记录
(1) 死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录。
(2) 由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。
(3) 讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。
(4) 记录内容
- 讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。
*注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况＂，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症；而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为＂呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。例如：
• 病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者．住院期间并发“食管、胃静脉破裂“致“上消化道大出血“死亡。死亡原因选择“ 病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。
• 患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤“经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故＂，不可选择“重型颅脑损伤” 。
关于死亡原因的确定，详细情况参见ICD – 10 第十九章和第二十章。*
- 参加者发言记录．重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见。
- 记录者签名，主持人审阅并签名。
术前小结
所有手术均需书写术前小结。术前小结由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，但需在横行适中位置标明”术前小结” 。内容包括：
- 一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。
- 病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。
- 术前诊断。
- 诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。
- 手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术指征的内容。
- 拟施手术名称和方式，拟施手术日期。
- 拟行麻醉方式。
- 术前准备情况：术前病例讨论有无进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
- 如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。
手术审批单
为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定《重大（特殊）手术报告审批制度》：
一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：
1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；
2、被手术者为特殊保健对象如外籍人士、高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；
3、无家属或身份不明患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；
4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；
5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；
6、可能导致毁容或致残的手术；
7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；
8、新开展的手术，临床实验、研究性手术；
9、器官切除及大器官移植。
以上9类手术，必须经医务科、主管院长审批、医务科备案。
二、报告审批流程
1、四级手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科（新技术新项目手术开展参照新技术开展有关规定执行）审批。
2、医务科审批同意后报主管院长审批。
3、主管院长审批同意后，医务科备案方可实施。
4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医院学术委员会讨论同意后方实施。
5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目需按规定逐级上报审批方可开展。
6、节假日及夜间急诊手术可先行电话报备，手术结束后及时完成审批备案手续。
各类知情同意书及医患沟通记录
患者知情同意制度
患者知情同意制度是尊重患者及家属的知情同意权，支持患者及家属积极参与医疗决策，规范医务人员在诊疗过程中的告知程序，保障患者及家属能充分获得有关患者病情、诊断、治疗、服务等相关信息下行使知情同意决定。
一、定义：
（一）知情权：患者和家属拥有知晓有关疾病、推荐治疗及与其诊疗过程有关内容的权利，以便参与医疗决策。
（二）知情同意权：患者和家属在享有知情权的同时，某些诊疗措施的实施必须征得患者和家属的同意，必须履行书面签字手续。
二、标准：
（一）患者在诊疗过程中享有知情同意权。医务人员在诊疗过程中，要自觉维护病人的权利，严格履行医疗告知义务。
（二）在重要及高风险的检查和治疗前，由受过知情同意相关培训的医务人员向患者及家属清楚地解释任何推荐的治疗或操作。患者及家属在获得有关疾病、推荐治疗和医务人员的充分信息后，以便做出医疗决定。应提供的信息包括：
- 患者的病情；
- 推荐治疗；
- 提供治疗的人员姓名;
- 可能的治疗效果和缺点；
- 可能的替代方案；
- 成功的可能性；
- 恢复期可能出现的相关问题、相应的处理措施及后果；
- 不进行治疗、检查可能产生的结果。
医务人员应当将主要负责医疗服务的临床医生或执业医师的姓名及技术背景告知病人，即谁获授权提供治疗。谈话后，医生应当在知情同意书上签字。
（三）患者应当签署书面知情同意的范围：
当患者需要进行特殊检查、特殊治疗、手术（包括有创检查和操作）、麻醉、输血、使用血液制品等时，医护人员明确告知患者和家属对其选择所必须承担的风险和责任，同时要获得患者和家属书面同意。
- 各种类型的手术，要签署《手术知情同意书》。手术知情同意书是指术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
- 除局部麻醉以外的其他麻醉，要签署《麻醉知情同意书》。麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。
- 各种输血、使用血液制品，签署《输血（使用血液制品）知情同意书》。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期（同次住院期间，计划需要多次输注相同品种血液的患者，可只签署一次输血治疗知情同意书）
- 有创检查和治疗，包括：各种穿刺检查、拔牙术、根管治疗术、活髓切断术或根尖诱导成形术、活髓牙的全冠修复术、牙周刮治术、牙种植术等，由于就诊者体质特殊或病情危重，即使是无创的检查也可能对就诊者产生不良后果和危险的检查和治疗等，均要签署相关《特殊检查／治疗知情同意书》。特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
- 高风险、特殊药物治疗，包括：化疗、免疫抑制剂治疗、长期激素治疗、使用麻醉、第一类精神药品等，均要签署《特殊治疗知情同意书》。
- 拒绝或放弃检查／治疗，要签署《拒绝检查/治疗风险告知书》。
- 参与临床研究或调查，要签署《参与临床研究知情同意书》。
- 其他情况：病危病重；危重病人转运；复诊次数多，需要患者长期配合的治疗（如正畸治疗、咬合诱导等）；临床试验性检查和治疗；新技术和新业务应用于临床；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗、耗材，包括：贵重药品、自费药品、特殊耗材等；提前出院或要求转院等，以上特殊情况均要签署相关知情同意书。新技术、实验性临床医疗等项目应按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属。
- 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病清危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份， 一份交患方保存，另一份粘贴在专用纸上归档病历中保存。
（四）履行知情同意对象的要求： - 知情同意权在不违背保护性治疗原则下，均应当由患者本人作出，其他人员不得代为行使，但有患者有不宜或不能做出的情况时，患者的近亲属作为监护人可以代为行使。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归人病历中保存。无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供身份证复印件并注明与未成年患者的关系。
患者不宜或不能做出的情况：
（1）年龄未满16周岁的。
（2）年龄已满16周岁未满18周岁，且无独立生活来源的。
（3）患者在精神上或身体上没有能力做出决定的。
- 患者的近亲属作为监护人行使知情同意决定，具体顺序为：父母；祖父母、外祖父母、成年兄姐；
- 如果患者无近亲属，可由患者所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任，需提供《患者监护人声明书》或其他相关证明材料。
- 患者监护人因各种原因不能履行知情同意决定，必须由患者监护人（一般是患者的父母）书面授权委托他人作为行使，签署《授权委托书》并明确授权委托人的授权范围。
- 患者治疗期间，若患者监护人意见或关系发生变化，需主动向医院提出或提交证明并重新签署相应的知情同意书，否则医院仍按照原知情同意书执行。
- 医务人员应将以上所有法律文书均应当保存于患者病历中。
（五）履行知情同意医务人员的要求：
- 手术知情同意由主刀医师履行告知义务,并签字。
- 药物和用药相关的知情同意由开处方的医师履行告知义务,并签字；
- 有创操作知情同意由操作者履行告知义务,并签字；
- 有创及特殊检查由开具该检查项目的医师履行告知义务,并签字；
- 其他知情同意必须由经医师注册取得执业证书的各级医师履行知情同意的告知及完成相关手续；
- 以上履行知情同意手续的人员需接受医院相关制度和流程的培训。
（六）履行知情同意程序要求：
- 患者首次门诊就诊时（或首次入院）时，入院管理部门登记患者及其监护人的基本信息。通过门急诊病历告知患者基本知情同意内容。
- 手术（含有创伤性操作）知情同意：
- 任何手术和有创检查及操作之前，均应征得患者（监护人、授权委托人）同意，由主刀医生与患者（监护人、授权委托人）进行详细的术前谈话，内容包括：手术（或有创检查和操作）指征、必要性、预期效果、可能的风险、并发症及应对措施，预计费用（含常规情况或发生意外后）、高值耗材的使用与选择、其他可供选择的诊疗方法等，并签署《手术知情同意书》。如果术前临时更换主刀医生，应重新签署《手术知情同意书》。
- 术中需要临时改变方案或更换主刀医生的、由主刀（或一助，或参加手术的高年资医师）向患者告知病情、改变手术方式或更换主刀医生原因并记录，征得患者确认签字后才可以实施。
- 术中需要以病理诊断为手术方式选择时，在手术前应当向患者（监护人、授权委托人）和家属充分说明，并签署《手术知情同意书》。术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式时，主刀（或一助，或参加手术的高年资医师）还要向患者、患者监护人或授权委托人说明，记录于《手术知情同意书》中并再次请签字确认。
- 麻醉前，麻醉医师应亲自访视患者，向患者和家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案，征得患者和家属同意后签署《麻醉知情同意书》。
- 在本次住院期间，第一次输血或使用血液制品时，主管医师应向患者及其家属说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血液传播疾病等医疗风险，征得患者(监护人、授权委托人)同意，并签署《输血／血液制品知情同意书》。签署时，患者(监护人、授权委托人)可选择本次住院期间的《输血／血液制品知情同意书》是否可以重复适用及适用的次数。
- 在每一次化疗方案治疗实施前，主治医生应告知化疗的必要性、效果及可能产生的副作用，征得患者(监护人、授权委托人)同意，并签署《化疗治疗知情同意书》。
- 在进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等试验性临床诊疗措施前，主管医师应向患者及家属告知试验的目的、程序、可能的不良影响等相关情况，取得患者监护人的同意，签署经本院医学研究伦理委员会审核批准的相关知情同意书后方可开展。
- 使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前，医生应当如实告知相关费用，如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的高低差异，征得患者(近亲属或授权代理人)同意，签署《使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查知情同意书》。
- 如果患者监护人若拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医师应将其可能发生的后果详细告知，并将告知内容记入病程记录，同时签署《拒绝检查（治疗）协议》。
- 其他具体要求详见《医患沟通制度》。
（六）履行知情同意见证人的要求：
- 在为有语言沟通障碍的就诊者（如：外籍人事、少数民族）履行知情同意告知时，应请翻译给予帮助。翻译人员现场翻译时应当逐句进行翻译，并在见证人处签名确认。
- 如果患方拒绝在知情同意书上签名时，应有二名医护人员或第三方（上级卫生行政部门或公安部门或律师等）有关人员在场共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，在场人员联合签名。
（七）
知情同意书一式两份，医患双方各执一份。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同住院病案。
所有知情同意书存入患者病历中，患者（监护人、授权委托人）签字后的知情同意书的内容不得再次添加和修改。如发现新情况，需要再次征得患者（监护人、授权委托人）知情同意时，应另行办理知情同意签字手续。
（八）
医务人员履行知情同意告知时，要以病人能够理解的方式进行，除了文字表达外，可以用图谱、多媒体、科普文献等方式向患方解释。
（九）
因抢救生命垂危患者等紧急情况，无法联系或不能取得患者近亲属（或授权代理人）意见时，所有的医疗行为必须由患者的责任医生与另一名非同科室（无利益关系）医生共同签名确定，报告医务科（或行政值班）批准后，才能实施相应医疗措施。
（十）
患者（监护人、授权委托）在充分知情的情况下，有对疾病诊断及治疗方案提出的各方面不同意见的权利。医师在综合分析自身的意见和患方提出的意见后，仍认为原方案是科学合理的，应当再次向患者（监护人、授权委托）说明，分析各方案的利弊，说服他们同意医师的意见。如患者仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置：
- 如果患方出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及患者康复没有严重影响，医师可考虑接受患方意见，修改原有治疗方案；
- 如果患方出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医师可接受患方的意见，修改原有方案，形成新的知情同意。
- 如果患方从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医师向其提出的治疗方案，不同意或怀疑医师提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医师在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医师应明确告知或劝阻；劝阻无效时，应要求患方完善自动出院申请书等书面手续。
- 如果患方已明确表示的不同意，如患者的意见可能危急患者的生命，或可能给患者健康带来不利影响，医师应向患者（近亲属、授权委托人）再次充分说明；对于仍坚持其意见者，须签署相关文书；并在病程记录中如实记录，且需由两名以上医师签字确认。
- 所有患者的不同意，均要明确记录在病程记录中。对拒绝检查、拒绝治疗或者终止治疗的应与患者监护人签署相关知情及责任声明书。详见《拒绝检查、拒绝治疗或者终止治疗制度》。
医患沟通制度
医患沟通记录在病程记录中书写或另立专页。患者入院后的诊疗计划、应用特殊诊疗措施可能出现的并发症及其风险、使用贵重药械治疗以及出院后的注意事项等情况应及时与患者沟通，及时记录并须有患方签字。医患沟通就是医患双方为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种交流。
一、标准：
患者入院后，主管医师应当自我介绍（姓名、职称、治疗小组其他人员信息），询问患者现病史、个人史、过去史、家族及生活环境，并了解患者民族、宗教信仰、特殊需求等，住院医生完成入院记录后，应让陈述者确认签字。
患者入院后，医护人员应当及时告知患者（监护人、授权委托人）以下内容：评估结果、疾病诊断（确诊疾病、非确诊疾病）及依据、疾病发展进程及现时所处的进程，基本检查与治疗方案及替代检查、治疗方案；拟采用或推荐的检查、治疗措施（分析各种方案的利弊、可能出现的效果、副作用及并发症及防范措施、成功可能性、近期和远期后果）。
首次医患沟通：平诊患者入院后48小时内、急诊患者入院3小时内由经治主治医生完成首次医患沟通，内容包括：疾病诊断、疾病严重程度，必须进一步检查的项目、主要治疗措施、风险及预后情况）并完成首次医患沟通记录，请患者（监护人、授权委托人）签字确认。
病情发生变化时沟通：患者虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然恶化，主管或值班医师在及时报告上级医师的同时应及时告知患者(监护人、授权委托人)，并向他们说明病情变化的可能原因、拟采取的治疗措施，要充分讲明可能的预后，争取家属了解和理解，征得患者(监护人、授权委托人)签字同意，并将告知的内容记入医患沟通记录。
危重病人出科检查沟通：患者虽病情危重，但出科检查对患者诊治具有重要价值，经评估风险后，医生应当告知患者(或近亲属或授权委托人)外出检查的必要性及可能存在的风险，征得患者(监护人、授权委托人)理解并同意，并将签署《外出检查知情同意书》。
替代诊疗告知：主治医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗方案信息，还应告知其他可供选择的诊治方案信息。具体包括：有无可替换的医疗措施；可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度、范围；可替代医疗措施的治疗效果，有效程度；可替代医疗措施可能引起的并发症及意外；不采取此替代医疗措施的理由。
改变治疗方案前告知：患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，由副高级及以上职称医生及时向患者(监护人、授权委托人)告知，并解释改变的依据与理由，征得患者(监护人、授权委托人)签字同意，并将告知的内容记入病历中。
如遇本院难以诊断、治疗该疾病的情况时，应及时向患者监护人说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。
诊断性治疗前告知：经治主治医生对患者病情无法准确诊断，需进行诊断性（试验性）治疗时，应向患者(监护人、授权委托人)说明清楚，征得患者(监护人、授权委托人)签字同意，并将告知的内容记入病历中。
患者病危（病重）时，医生应当及时告知患者监护人，并在不影响抢救的情况立即下达病危通知书，征得患者监护人签字。紧急情况下，医护人员可以下达口头病危通知，在抢救结束后，应当立即补记。
医务人员应向患者（监护人、授权委托人）说明患者在院期间的治疗概况及疾病恢复状况，并详细交待出院医嘱及注意事项。病人在以下情况出院时，必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：
- 对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；
- 本次住院实施了各种医疗器械植入（置）性手术治疗者；
- 患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；
- 出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。
对已出院需随访患者，医护人员应采取电话回访或预约门诊的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。
患者死亡后，由负责组织抢救的医生及负责患者诊治的医师组长要及时与患者家属沟通，解答家属疑问，签署《死亡患者尸体处置告知书》。如患方对死亡原因不明确或对死亡原因有争议的，应当告知家属可以申请尸体解剖。
发生欠费且影响患者治疗时应及时催费，也可下达书面《催缴费通知书》。
手术记录
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。如系表格式专页，按表格项目填写。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。
记录内容:
(1) 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病区、床号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过、术中出现的情况及处理等基本项目。
(2) 手术经过：
1）术时患者体位，皮肤消毒方法，无菌巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层次及止血方式。
2)探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
3)手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料及植入物的名称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。
4)术毕敷料及器械的清点情况。
5)送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
6)术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
7)术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
术后病程
术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录” 。
第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写。记录内容应包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。
术后病程记录应连续记录3 天，以后按病程记录规定要求记录。
伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。
常用检查申请单的书写
各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改。
(1) 纸质申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检查目的应明确．医师签全名或盖印章。电子申请单允许医师电子签名。
(2) 急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。
(3) 申请项目，可用”√”或”⃝”在项目的序号表示。
(4) 送检标本上所贴号码应与纸质申请单上号码一致。
(5) HIS 产生的电子申请单标本条码应包括如下内容：患者信息、标本类型、标本唯一性编号、申请项目、申请时间、标本采集时间（具体到时、分）。
病理检查申请单
申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
申请单应简明书写病历摘要、手术所见、临床诊断、送检标本名称及采取部位、固定液名称和送检日期。
X线检查申请单
申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X 线片号。
申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。
CT、MRI、DSA检查申请单
申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明”急”字，复查者应注明前次检查号。
申请单应简明书写病历摘要、前次检查所见及其他影像检查等有关资料、临床诊断、检查部位及目的。
超声检查申请单
申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明”急”字，需到病室检查者应在申请单上注明。
申请单应简明书写病历摘要、临床诊断、检查部位及目的。
心电图检查申请单
申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。
急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字，需到病室检查者应在申请单上注明。
申请单应简明书写病历摘要、心脏用药情况、临床诊断，如有特殊要求需予注明。