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本章的内容，加上前面两章，我们一共讨论了三种会导致意识丧失并具有潜在生命威胁的情况：血管减压神经性晕厥（单纯性晕厥）、体位性低血压以及急性肾上腺功能不全。其中急性肾上腺功能不全是最少见的。
肾上腺分为皮质和髓质，髓质分泌儿茶酚胺类肾上腺素和去甲肾上腺素，皮质分泌雄性激素、盐皮质激素和糖皮质激素。
其中皮质醇作为糖皮质激素的一种，是肾上腺皮质分泌的最重要的一种激素，对于机体应激以及生存具有重要作用。
皮质醇分泌过多导致的诸如脂肪沉积异常、高血压以及血细胞分布异常(altered blood cell distribution)等，不会像其分泌不足一样导致急性的危及生命的情况。皮质醇分泌不足则可能导致一些发作相对迅速的临床症状，引起意识丧失乃至生命危险。
肾上腺皮质功能不全根据发病原因可分为原发性的和继发性的。
原发性肾上腺皮质功能不全即Addison’s disease，具有潜在进展性的特征。在发达国家中，最常见的病因是自身免疫性肾上腺炎(autoimmune adrenalitis)，占80%左右。女性：男性比例在2～3:1，发病年龄在30到35岁左右。治疗方式为使用外源性皮质醇进行替代治疗。肾上腺皮质功能不全，常常在肾上腺破坏达到90%以上以后才会出现临床症状。由于其进展缓慢，所以在这之前病人常常处于未发现的一种危险状态之中。这个时候的内源性皮质醇水平足够维持正常生活，但是当面对有压力的情境时，由于内源性的皮质醇分泌不足，就可能会出现肾上腺皮质功能不全的表现。
继发性肾上腺皮质功能不全往往是由于使用外源性的糖皮质激素引起的肾上腺皮质废用性萎缩导致的。这种情况比原发性的情况更常见，大约是原发性的两到三倍。
急性肾上腺功能不全对病人的威胁即在于糖皮质激素的分泌不足。导致死亡的原因常常是末梢血管衰竭和心室停博。
诱因
面对压力环境时，糖皮质激素分泌不足，是导致急性肾上腺功能不全的主要诱因，可以通过下述六个机制导致急性肾上腺功能不全发作：
- 使用替代治疗的原发性肾上腺功能不全患者突然停药。
- 肾上腺皮质功能正常，但是长期使用外源性皮质激素进行治疗的患者突然停药。
- 面对较大的生理或者心理压力
生理方面的因素包括手术刺激、创伤、环境温度的急剧改变、剧烈运动、烧伤和感染等。
- 双侧肾上腺切除术后或者切除肾上腺具有分泌功能的肿瘤术后。
- 急性垂体损伤后。
- 双侧肾上腺损伤后，比如感染、栓塞、出血和外伤等。
后面三种情况常见与住院患者，所以在牙科诊室中见到的情况比较少，所以主要是考虑前面三种情况。
预防
预防的方法主要在于通过病史调查以及口头询问来发现高危患者。并针对这些患者制定适宜的牙科治疗方案。
牙科治疗方面的考量
- 对患者的整体情况以及专科病情进行准确评估。
- 制定的专科治疗计划应该有预见性。
- 必要时咨询相关专业患者的主治医生。
以下四种情况与急性肾上腺功能不全的发作几率有关：
- 患者的整体健康状况。
- 治疗的种类。
- 患者使用的药物
- 疼痛控制。
一般认为常规的牙科治疗对于虽有肾上腺皮质功能不全但是进行着糖皮质激素替代治疗的患者而言，并没有太高的危险性，没有必要使用补充使用糖皮质激素。但是治疗最好安排在患者服药以后两小时内完成，放射注意对疼痛的控制以及应用缓解压力的措施。
另外，对于肾上腺皮质功能不全的患者，一般随身携带有应急剂量的磷酸氢化可的松注射液，在牙科治疗过程中，应该保证其处于触手可及的地方。
临床表现
在牙科诊室中急性发作的情况，最显著个症状时进行性地严重精神混乱(mental confusion)。此外，患者还会出现腹部、下背部以及腿部的剧烈疼痛以及心血管系统的症状恶化的情况。处理不当，可能导致患者死亡，死亡的原因主要是低血压以及低血糖。在这个过程中，意识丧失并不是突然发作的，逐步加重的精神错乱以及其他症状对于医生是一个提示，也给医生留下了启动紧急处理的时间。
病理生理学
肾上腺皮质分泌的类固醇激素，通过调控碳水化合物、脂肪、蛋白质以及水盐代谢，从而对身体的稳态维持发挥着重要的作用。这些激素的分泌受到下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调控。
在生理情况下，当机体处于应激状态时，通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调控使各种皮质类固醇的合成和分泌增加，通过提高代谢速率、水钠滞留以及增强小血管对去甲肾上腺素的反应性，从而使机体能够能够成功的应付压力环境。
病理情况下，无论是原发性的肾上腺功能不全，还是继发性地由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴抑制以及肾上腺皮质失用性萎缩导致的肾上腺功能不全，都会导致在应激条件下时，机体无法合成和释放足够的皮质类固醇激素入血，导致机体无法处理应激刺激从而出现危机。
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低血压
皮质醇的缺乏会导致机体在正常血容量的情况下出现低血压。其机制时直接降低心肌收缩力，以及降低心肌细胞对儿茶酚胺类激素的敏感性。 -
低血糖
糖异生作用减弱，以及外周脂肪分解对葡萄糖的消耗增加。
处置
Acute adrenal insufficiency may be a life-threatening situation. Effective management requires that the doctor follow the steps of basic life support (BLS), seek emergency medical assistance, and administer glucocorticosteroids. Glucocorticoid deficiency, depletion of extracellular fluid, and hyperkalemia place the patient in immediate danger. Treatment is predicated on the prompt correction of these conditions.