目录
晕厥是发生在牙科诊室内的最常见的医学紧急事件，占比约50%。下表总结了牙科诊室内出现的晕厥的常见原因。
原因
如上图所示，可能导致晕厥的疾病很多，但是对于出现晕厥后的紧急救治的初始程序都是一样的，牢记P(position), C(Circulation ), A(Airway), B(Breathing)的顺序。在这些抢救初始程序完成以后，对于某些疾病才考虑D(Definitive care)，所以牢记PCABD的顺序。
从上面的表格来看，导致晕厥的原因多种多样，但是仔细分析可以发现大多和以下三个因素有关：
- 压力增加(Stress)
- 身体状况不佳(Impaired physic status)
- 药物相关
预防措施
预防的主要方式在前面已经提到，通过获取患者的既往病史、体格检查等方式来对患者身体上和心理上承受治疗过程中的刺激的能力进行评估，并根据评估结果决定是否需要通过调整治疗方案、采取预防措施等来进行预防。
临床表现
描述一个晕厥的患者时常常包括以下三个方面的表现：
-
对周围刺激无反应
- 保护性反射丧失
- 无法维持呼吸道的通畅
由于具体的病因不一样，出现晕厥时的前驱症状以及晕厥后的也会有所区别。
病理生理机制
p.s. 脑供血不足的原因
- 外周小动脉扩张
- 外周血管收缩功能障碍
- 心输出量显著下降
- 过度通气导致血二氧化碳含量降低后引起的脑血管收缩
- 颈内动脉或其他脑供血动脉闭塞或狭窄导致的脑供血不足
- 室颤
前四种原因导致意识丧失的现象在仰卧位的患者中很少出现。
处理
第一步：评估意识状态
对意识丧失患者的定义包括三条标准对症周围刺激无反应、保护性反射丧失、无法自主维持呼吸道通畅。在实际应用中，第一点最为常用，比如患者呼唤尤其是疼痛刺激无反应。
患者对于痛觉刺激的反应常用来评估其意识状态，如掐患者锁骨上区皮肤，意识清醒或者半清醒的患者会出现各种对于疼痛刺激的反应，而意识完全丧失的患者则没有反应。
第二步：终止牙科治疗
第三步：呼救，激活诊室急救系统
第四步：P-调整患者体位
一旦确认患者意识丧失后，需要立即按照PCAB的顺序对患者进行抢救。
首先是调整患者体位：
-
立即调整患者为仰卧位，头与胸部平齐，腿部抬高10到15度促进腿部血液回流至心脏。需要注意：
- 避免抬高臀部，因为这个体位会让患者腹腔脏器向头部方向移动压迫膈肌，从而影响呼吸运动。
- 需要去除头部的各种支撑物，比如枕头等，因为这些支撑物会让颏部向胸部方向旋转，从而影响呼吸道的通畅。
- 对于孕晚期（孕期后三月）的妇女而言，采用这种方式胎儿会压迫下腔静脉从而影响血液回流。所以当调整其体位至仰卧位会，因进一步将其身体向右侧旋转，并在背部垫上软垫以维持这一体位。
第五步：C-评估循环状态
在确认患者意识丧失并调整体位以后，立即对其循环状态进行评估：心率和血压。
计数心率常用的部位为肱动脉、桡动脉、颈动脉。对于意识丧失的患者而言，颈动脉是最好的部位；对于一岁以下的婴儿而言，则推荐肱动脉或者股动脉。
确认有无脉搏须在10秒内完成，如未触及脉搏，立即开始胸外心脏按压
第六步：A-评估并打开气道
打开气道的方法：
- 压额抬颏法
颏部上抬的程度应达到使颏部和耳垂连线与患者仰卧的平面垂直，避免过度后仰一面造成颈椎甚至脊髓损伤。对于婴儿而言，由于解剖结构的差异，抬颏程度应比成人小。
- 推下颌法
第七步a：B-评估患者气道通畅性及呼吸
确认呼吸状态的方法是感知/听到口鼻有无气流，而不是仅依赖观察胸廓有无起伏。因为呼吸的实质是实现气流交换，胸廓存在起伏可能是患者机体在尝试努力呼吸但是可能并未实现有效的气流交换。
检查气道时若发现有异物阻塞，需及时取出：
- 将仰卧位的患者抬高臀部（the Trendelenburg position)使头部低于心脏，并将头部偏向一侧，以便于异物移动至易于看到的口咽上部。
- 通过吸引器、持物钳或插管钳等器械取出异物。之前推荐的两指在非直视下“清扫”口腔异物的动作不再推荐，更推荐使用大容量吸引器吸出。
确认气道通畅和存在气体交换后，需进一步松解领口、皮带等限制。并监测生命体征及给氧。
第七部b：B-人工呼吸（必要时）
包括：
- 口对口或口对鼻人工呼吸（Exhaled air ventilation）：抢救者送气前采用自然呼吸而非深呼吸。
- Atmospheric air ventilation
- Airway adjuncts
- O2-enriched ventilation
第八步：D-Definitive management
对于任何意识丧失患者次，首要的是按照前述步骤根据需要完成PCA或PCAB的抢救操作，建立了通畅的呼吸道以及恢复脉搏以后才是进一步的D操作，即Definitive care (Diagnosis, drug, defibrillation)。
前述讨论的是建立在呼吸道梗阻主要是出现在上呼吸道包括舌后坠或者异物阻塞的情况，对于下呼吸道阻塞的处理后续会讨论。