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以下内容摘取自《肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南2025版》1，可以作为颌面外科手术时的参考。
GRADE证据质量与推荐强度
| 类型 | 具体描述 |
|---|---|
| 推荐强度分级 | |
| 推荐(1) | 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 |
| 建议(2) | 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 |
| 最佳实践声明 | 基于非直接证据或专家意见/经验形成的推荐 |
| 证据质量 | |
| 高(A) | 进一步研究不太可能改变我们对效应估计的信心。研究设计严谨, 结果一致性高, 偏倚小, 效应大小明确且具有临床意义。 |
| 中(B) | 进一步研究可能会影响我们对效应估计的信心, 并可能改变估计。研究设计可能存在局限性, 结果之间存在一定异质性, 效应大小可能受到偏倚或混杂的影响。 |
| 低(C) | 进一步研究很可能会影响我们对效应估计的信心, 并可能改变估计。研究设计存在明显缺陷, 结果之间存在显著异质性, 效应大小受到多种因素的影响, 研究人群与目标人群相似性差。 |
| 极低(D) | 任何效应估计都非常不确定。研究设计极其不严谨, 结果极其不一致, 效应大小几乎无法确定, 受到严重偏倚或混杂的影响, 研究人群与目标人群差异极大。 |
术前体能状态评估
推荐意见：术前采用 ECOG‑PS 评估病人体能状态， ECOG‑PS 评分≥2 分时手术需慎重 （ 1A ）。心肺运动试验可用来评估病人手术风险 （ 2B ）。
ECOG performance status2：The ECOG performance status, often just called the performance status (PS), is a scale used to assess how a patient’s disease is progressing, assess how the disease affects the daily living abilities of the patient, and determine appropriate treatment and prognosis (it is one of the three components that form the BCLC HCC staging).
- grade 0: fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction
- grade 1: restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g. light housework, office work
- grade 2: ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any work activities, up and about more than 50% of waking hours
- grade 3: capable of only limited self-care, confined to bed or chair more than 50% of waking hours
- grade 4: completely disabled, cannot carry on any self-care, totally confined to bed or chair
- grade 5: dead
术前营养评估
推荐意见： 术前可使用 NRS‑2002 评分表作为营养筛查工具。 NRS‑2002 评分≥3 分需进行营养支持治疗 （ 1A ）。
对于 NRS‑2002 评分<3 分的病人，均应在围手术期进行营养支持治疗；NRS‑2002 评分为 3~5 分，建议口服营养补充；如 NRS‑2002 评分>5分，或近 6 个月内体重下降 10%~15%，或 BMI<18.5 kg/m2 伴一般情况差， 或血清 Alb<30 g/L（ 无肝肾功能障碍 ） 则为营养高风险人群， 需推迟手术 1~2 周以进行营养支持治疗。
术前戒酒、 戒烟与呼吸系统功能锻炼
推荐意见：术前计划性戒烟和戒酒，且戒烟、戒酒时间越长，围手术期相关并发症风险越低，同时术前应进行呼吸功能训练（ 1A ）。
国内外指南均建议在肝切除术前 4~8 周戒烟，且戒烟时间越长可能越有效；国内外指南也建议在肝切除术前4~8 周戒酒。
术前对高危病人（高龄、吸烟、肥胖、充血性心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、 急性呼吸道感染等 ）进行呼吸功能锻炼，包括运动训练、呼吸练习等，可减少术后肺部和血栓性并发症， 改善肺功能。建议病人术前进行深呼吸练习， 有效咳嗽、 排痰， 吹气球， 每日活动目标行走距离≥1 000 m （ 或者>2 000 步 ）等。
术前胃肠道准备
推荐意见：术前6h禁食，2h禁饮；不推荐常规行鼻胃管插管，如有特殊情况需留置，可在麻醉清醒后拔除 （ 1A ）。
欧洲临床营养和代谢学会（ The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN ）外科营养指南、美国麻醉医师协会指南以及国内外ERAS 指南均建议对于非急诊、 无胃食管反流或胃排空延迟疾病的择期手术病人，需术前禁饮 2h，禁食 6h。传统禁食、 禁饮时间过长会产生饥饿性损伤， 诱发一系列突发的代谢变化，引起低血糖症，抑制 Alb 合成，并激活炎症应激系统。病人在择期手术麻醉前2h可饮用透明液体，包括咖啡和茶，尽量减少口渴引起的不适和戒断症状引起的头痛。
留置鼻胃管会增加肺部并发症，延缓胃肠道功能恢复。
术前碳水化合物补充
推荐意见：术前 1 晚和术前 2~4h 建议补充适量的碳水化合物饮料 （ 1B ）。
术前禁食、禁饮有可能引起病人术后身体和心理不适。术前补充碳水化合物可减少焦虑、术后胰岛素抵抗及恶心呕吐， 缩短住院时间。
术前 1 晚和术前 2~4h给予碳水化合物饮料，可有效维持胰岛素敏感性，确保水分和减少胰岛素抵抗，改善肝功能紊乱病人的营养情况，提升病人围手术期舒适度的同时，有利于维持基本的胃肠功能。
如果不存在禁忌证，建议术前 1 晚摄入适量碳水化合物饮料， 手术前 2~4h 仍可摄入适量碳水化合物饮料。
术前预防性抗菌药物的使用
推荐意见：预防性使用抗菌药物应在皮肤切开前 0.5~1h 内或麻醉开始时静脉给药，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间>3h 或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人术中出血量>1 500 mL， 术中应追加 1 次 （ 1B ）。
术前抗血栓药物管理
推荐意见：长期使用抗 PLT 药物，合并心脏高缺血风险的病人，肝切除术前停用阿司匹林和P2Y12 受体抑制剂，需经多学科会诊后，静脉使用抗PLT 药物桥接治疗；长期口服华法林病人，根据INR情况决定停药时间，对于中、高风险血栓栓塞病人，术前应采用低分子肝素桥接治疗；长期口服抗凝药病人不需要进行桥接治疗， 在 CrCl≥50 mL/min情况下， 术前需停药 2 d （ 2B ）。
常用的抗血小板药物及其特性
| 药物作用机制 | 药物名称 | 给药途径 | 给药方法 | 起效时间 | 抑制血小板活性是否可逆 | 末次剂量作用持续的时间 | 术前建议停用时间 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cox-1 抑制剂 | 阿司匹林 | 口服 | 1次/d | 0.5~4.0 h | 否 | 7 d | 0~5 d |
| 吲哚布芬 | 口服 | 2次/d | 1 h | 是 | 2 d | 0~2 d | |
| P2Y₁₂受体抑制剂 | 氯吡格雷 | 口服 | 1次/d | 1 h | 否 | 7 d | 5~7 d |
| 替格瑞洛 | 口服 | 2次/d | 0.5 h | 是 | 5~7 d | 3~5 d | |
| 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 | 替罗非班 | 静脉 | 维持 | 10 min 内 | 是 | 2~4 h | 4~8 h |
| 依替巴肽 | 静脉 | 维持 | 5 min | 是 | 2~4 h | 4~6 h | |
| 磷酸二酯酶抑制剂 | 西洛他唑 | 口服 | 2次/d | 3 h | 是 | 3~5 d | 1~5 d |
目前对于围手术期抗 PLT 药物管理尚缺乏充足的循证医学证据。对于使用抗PLT 药物治疗的动脉粥样硬化性心血管疾病、缺血性脑卒中、 短暂性脑缺血及周围动脉疾病的病人，术前应根据缺血的发生风险，决定是否停药或行桥接治疗。
对于低缺血风险病人可直接停用抗 PLT药物；对于中缺血风险病人，术前需停用阿司匹林或 P2Y12 受体抑制剂，但尽量缩短停药时间，通常术前氯吡格雷需停药 5d，替格瑞洛需停药 3~5 d，中断阿司匹林治疗的时间≤7 d；目前尚无确切证据支持在外科手术前应用短效抗血小板药物行桥接治疗。
对于高缺血风险病人，经多学科会诊，确需停用阿司匹林和 P2Y12 受体抑制剂， 可考虑静脉使用抗 PLT 药物（替罗非班或依替巴肽 ）桥接治疗，该桥接必须在 ICU 且监测充分的条件下进行。术后根据病人出血情况，尽早恢复使用抗 PLT 药物。
常用的口服抗凝药物包括维生素 K 拮抗剂（ 华法林）和新型口服抗凝剂 （ novel oral anticoagulants，NOAC)。NOAC 包括凝血因子 Xa 抑制剂（ 利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）以及凝血因子Ⅱa 抑制剂（达比加群）。长期口服华法林病人，若凝血国际标准化比值（ international normalized ratio， INR ）为1.5~1.9，应在肝切除术前 3~4d 停药；若 INR 为 2.0~3.0， 肝切除术前需停用 5 d； 若 INR>3.0， 应在术前≥5d 停药。对于低风险静脉血栓栓塞病人，术前无需行桥接治疗，停药后术前 INR 可恢复到接近正常范围 （ INR<1.5 ）；对于有中度静脉血栓栓塞风险的病人，术前可每 12 小时皮下注射预防剂量5 000 IU 肝素或预防剂量的低分子肝素；静脉血栓栓塞风险高危病人，当 INR 下降时 （降至目标范围以下 ），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗，应用普通肝素者至术前 6 h 停药， 或皮下注射低分子肝素至术前 24 h 停用。 术后恢复抗凝的时间，应根据病人的出血与血栓形成的相对风险确定。 长
期服用阿哌沙班、利伐沙班或艾多沙班，术前应停药 2d， 相当于最后 1 次给药与手术间隔 60~68h。达比加群的用药需根据肾功能决定，肌酐清除率（ creatinine clearance， CrCl ） ≥50 mL/min 的病人停药策略与沙班类药物相同， 30 mL/min≤CrCl<50 mL/min的病人在肝切除术前停用达比加群 4d。
术前麻醉风险评估
推荐意见：术前行心、肺、肾等重要器官系统功能评估、衰弱评估，确定 ASA 分级，可预判术后并发症发生风险 （ 1B ）。
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国际肝胆胰协会中国分会,中华医学会外科学分会肝脏外科学组,中国抗癌协会加速康复肿瘤外科专业委员会.肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南(2025版)[J/OL].临床外科杂志,1-30[2025-11-04].https://link.cnki.net/urlid/42.1334.R.20250930.1047.002. ↩
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ECOG performance status, url:https://radiopaedia.org/articles/ecog-performance-status. Access data:2025-11-04 ↩