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在上门诊的时候常常会遇到这种情况：
怀疑一个患者的病变是肿瘤，并建议手术治疗，顺便让患者去做了一个CT。拍完片子回来以后，患者常常会问：“医生，我这是什么肿瘤啊？良性的恶性的？能看出来了吗？？”
我回答：“CT上看不出来具体是什么肿瘤，不过从肿瘤生长的情况和特征来看，考虑是良性肿瘤的可能性最大，但是具体是什么肿瘤，甚至是不是良性肿瘤，都需要手术切除以后做个病理检查才能明确。”
这个时候有些患者便会抱怨：“既然看不出来，还去拍CT干嘛？”
所以我们今天就来聊聊肿瘤的诊断，当然，主要是聊关于口腔颌面肿瘤的诊断。
口腔颌面部肿瘤的诊断方式
我们知道人体的是由细胞组成的，细胞构成各种组织（比如脂肪组织、结缔组织、肌肉组织等等），在组织的基础上再形成系统（比如呼吸系统、消化系统等），最终组成了我们的身体。其实还有比细胞更小的亚细胞结构，比如细胞膜、细胞核以及内质网等细胞器，比这些亚细胞结构更小的，就是构成这些细胞器的分子了。
我们的诊断方式也根据机体的这种结构方式，可以从宏观（组织和器官）的水平到微观水平（细胞核）甚至到分子水平来进行分类。
临床检查
临床检查和病史询问是医生们最基本的诊断方式，比如我们常常听到的视触扣听、望闻问切等，都是临床检查的方式。临床检查是属于器官水平的诊断，我们通过临床检查可以获得关于病变长在什么地方、病变有多大、是硬的还是软的、有没有压痛、能不能用手指推动、有没有波动感、病变或者病变表面的皮肤/粘膜是什么颜色的、有没有充血、病变表明是光滑的还是疙疙瘩瘩的等信息，然后再结合病史信息，结合医生的经验，可以大致得出这个病变是炎症感染呢还是长了什么瘤子的印象，请注意，我说的是印象，而不是诊断，所谓印象，意思就是可能是什么。对于经验丰富的医生，也可以大致推断一个肿瘤是良性的还是恶性的，但是请注意，只是大致推断。
临床检查的目的是得出大致可能的病变种类，然后决定后面是继续观察呢还是需要进一步做其他检查，比如是拍片子呢还是直接做活检呢。
影像学检查
影像学检查指的就是CT、造影、超声以及磁共振等检查手段，这一类属于器官水平的诊断方式，也可以初步到达组织学水平的诊断。通过影像学检查我们可以获得诸如病变大小、病变内部血供多寡、病变内部有没有钙化/坏死/囊腔形成、病变有没有破坏临近的结构、病变和临近解剖结构的关系等等。通过影像学检查，我们可以收集到通过临床检查无法得到的信息，比如病变内部有没有钙化/坏死/囊腔形成、病变有没有破坏临近的结构、病变和临近解剖结构的关系等，这些信息通过临床检查得到的印象就没有影像学来的准确和精确。
影像学当中有一类比较特殊的检查方式，叫做核医学显像或者放射性核素成像。检查前通过静脉注射或者口服微量的“疾病探针”的物质，这些物质会被病变的组织或者细胞吸收或代谢，我们可以通过影像学的检查手段获得这种代谢的强度和部位的信息，然后通过这些信息来反应病变的一些情况。比如现在比较常见的PET显像，就通过被标记的作为“探针”的葡萄糖等人体代谢物被病变部位吸收代谢后产生的图像来发现病变，常常用来检查不明来源的肿瘤部位、检查有无复发等。这一类检查方式是利用组织和细胞的代谢功能来反映病变的特点，可以达到组织水平乃至接近细胞水平。
影像学检查的目的一个是进一步收集关于病变的特征信息，另外一个最主要的作用是用于指导设计手术方案。
病理组织学检查
这是一个需要着重强调的检查方式，对于肿瘤医生来说，病理组织学检查可以说是最为重要的检查手段，是我们诊断的基础。病理科医生又被称作“医生的医生”，病理检查的结果又被称作“诊断的金标准”，可见其重要性。病理组织学检查是切取、刮取、穿刺或者抽吸等方法来获得组织或者细胞，在组织和细胞水平来获取病变的信息，比如对于肿瘤而言，通过病理组织学检查可以或者病变细胞分裂活性、病变细胞分化程度、病变是否侵犯神经血管、病变有没有转移到淋巴结、病变有没有破坏淋巴结外膜、病变来自什么组织等等信息，而这些信息是与肿瘤是否容易复发、肿瘤类型、是否需要放化疗等临床诊断和决策密切相关的。
病理组织学检查可以用在治疗前，比如通过取一块病变组织去检查看一下是不是恶性肿瘤，从而设计治疗方式；也可以在手术中进行，比如活检可以和手术同期进行，也可以在手术中判断病变有没有切除干净；手术后的病理组织学检查则是常规的要求，可以获得更多的关于病变特征的详细信息，医生可以根据这些信息来判断病变愈合如何、是否需要其他治疗方式等；有的时候在手术完成很久了，病人来复查的时候也可能需要组织病理学检查，判断病变有没有复发，或者有没有又长新的病变了。
病理学检查还可以达到分子水平，比如免疫组织化学染色可以通过判断细胞是否表达某种分子来反应病变的特征。
病理组织学检查的目的是通过在组织、细胞乃至分子水平收集病变的信息，从而给医生判断病变的性质提供信息，对于肿瘤医生而言，是非常重要的一种检查方式。
分子水平的检查方式以及其他检查方式
所谓分子水平的检查方式，比如消化系统检查中的癌胚抗原、甲胎蛋白等等。一般是指通过检测有没有特定肿瘤标记物等，来检查有无病变或者判断病变的性质。这种方式目前用的并不是很广泛，因为要找到某个病变的特征性的分子，且这种分子最好是只在特定的病变存在，这对于目前的技术和疾病知识都是一个挑战，在很多情况的病变中都难以做到。
此外好还有一些利用波谱、光谱等手段来进行检查的方式，但是尚未有能够取代上述“传统”检查方式的优势。目前这类检查主要适用于辅助诊断，另外在肿瘤治疗中也有应用，比如通过检查有无某种特定的基因突变来选择是否可以应用某种免疫治疗药物等。
检查的效力
注意我前面讲的都是通过某种检查方式来“收集关于病变的信息”，而不是通过某种检查方式来“诊断疾病”。所有的检查方式，其目的都在于获取关于病变某方面的信息，然后医生通过综合分析这些信息来得出诊断、指导治疗设计、分析病变预后情况等。
对于检查我们需要考虑检查的特异性和准确性，特异性指的就是某种检查结果能够专门地反应某种特定病变，准确性指的是检查结果能够准确的反映出病变的状况。有的时候还有灵敏性的要求，比如前面讲的分子标记物检测，如果一个病变能够精确地通过某个分子检测到的水平反映出来，那么这个分子对于这种疾病来讲，就具有很好的灵敏性乃至特异性。
理想的检查手段当然是特异性百分百，准确性百分百灵以及灵敏度百分百。但是目前临床上并没有这么理想的检查手段或者疾病标记物。
所以，对于不同的疾病，各种诊断方式的重要程度是不一样的。CT和X线片常常用来检查一些骨组织的病变或者波及到骨病变，比如一些颌骨囊肿，临床检查可能并没有发现，但是通过X线片就能大致得出临床诊断了，虽然最终还是需要病理组织学检查结果的支持。磁共振对于软组织的病变能提供比X线片更多的信息，因此对于软组织病变来说，磁共振具有非常大的优势。
对于目前的肿瘤诊断而言，病理组织学是最基础的，获得的是关于病变的最本质的一些信息；而影像学检查（此处不包括利用代谢功能显像的影像学）更多的是病变形成以后发生的一些变化，比如有没有内部有没有发生坏死，有没有影响周围其他组织等等；临床检查则更多的依赖于医生的经验，同时也更多地是作为一种初筛的手段，对于一些简单的病变可以据此进行治疗方案设计，但是对于复杂的病变，临床检查往往是远远不够的，这也是为什么很多时候医生都会让就诊的病人去“做检查”，并不是医生医院为了“业绩”，而是这些检查方式是人类技术的结晶，充分合理第利用这些检查手段是为了获得更详细更准确的病变信息，从而来指导治疗。
那么有一些朋友可能会问了，既然我前面已经强调了病理组织学对于诊断的重要性以及其“金标准”的性质，为什么不每个病人来了就做个活检呢？因为医生还要权衡每一种检查方式的利弊。对于一些表浅的病变，或许可以都活检（先不考虑有没有必要的问题），对于一些深部的病变呢？比如肝的病变，如果要活检是不是要开腹呢？当然，有人说现在有内镜了，似乎伤害也没那么大对吧？那么在这之前通过拍片子来大致判断一下病变的性质，比如可不可能是炎症或者是个囊肿呢？通过这样的方式来进行初步筛查，对身体的伤害（先不考虑经济成本）无疑会更小一些。
所以临床医生在选择检查方式的时候，考虑的并不仅仅是检查的效力，还要考虑检查带来的病变的信息和给病人带来的伤害相比哪一个更占优势，检查的成本以及指标的特异性和灵敏度等。这一点无论是在检查中还是在治疗中都是类似的：用可以接受的成本（经济成本、伤害成本）去换取我们认为更值得/划算的疗效。
当然，我们也相信，随着科技的发展，将会有更多伤害更小能提供的信息更特异更准确灵敏以及疗效更好的检查和治疗方式出现的。