A glimpse into OMFS in America and the future

这是一篇发表在2015年的文章¹，作者是一位颌面外科教授，时任明尼苏达大学牙学院院长。

概览

文章简要回顾了美国颌面外科医生培养体系的变革，并对未来可能面临的一些变化和挑战进行了分析：

• 20世纪70年代，口腔外科培训开始发生重大变革。这一时期出现了连续的三年制住院医师培训，取代了1960年代包含牙科学院理论学年与脱节医院实习的旧模式。同时，双轨制医学博士（MD）项目开始兴起。
• 70年代的培训因口腔外科与一般外科技术的（general surgical services）的结合而转型。执业范围扩展至：骨骼与面部畸形的综合管理、颞下颌关节紊乱病的手术治疗、骨组织与软组织重建、肿瘤治疗进展，以及更具侵入性的面部骨折手术治疗。
• 口腔外科医师以牙科精度改变结构并重建面部的能力备受瞩目。口腔外科正逐渐成为更以医院为基础的专科，并成为医疗体系中更核心的组成部分。
• 在首个医院住院医师培训体系建立后不久，1980年代开始实施强制的四年制培训，数十个项目与医学博士学位整合。这一时期该专科正式更名为"口腔颌面外科"。
• 过去极少收治住院患者的项目，开始每年实施数千例住院大型手术。此前仅是挂靠医院的私人执业医师的学科领袖与项目主任，转变为全职医院人员。OMS医师成为肿瘤、创伤、唇腭裂及颅颌面团队的核心成员。美容外科、颌骨重建与唇腭裂治疗等领域迅速发展。
• 至20世纪70年代末，一次典型查房工作可能多达28名口腔外科住院患者，包括感染、创伤护理、唇腭裂、颞下颌关节强直及肿瘤等多种疾病。此时尚较少涉及种植技术，顶尖培训项目中诊所诊疗项目开始减少。
• 许多机构将常规拔牙工作转交全科牙科住院医师。因住院患者数量庞大，大量项目难以提供充足的门诊时间与麻醉病例实践，引发从业医师不满，促使牙科认证委员会（CODA）制定沿用至今的门诊量化要求。
• 历史发展过程中存在关于口腔外科医师专业定位的重大争论，1973年《口腔外科杂志》特刊尤为突出。核心争议在于：该专科应归属于主流医疗体系，还是划入口腔医疗垂直领域——焦点常集中在"牙医与医师的专业身份界定"。
  • Marvin Revzin主张三年制医院培训，认为牙医缺乏足够的医院实践和生物医学知识，难以像MD同行那样全面管理患者及融入医疗环境。
  • H. David Hall界定医院培训要素：包括体格诊断、内科、外科、外科专科、病理学、麻醉学及基于医院的口腔外科（exclusively hospital-based oral surgery）。他主张所有培训应由学术医疗中心全职教师指导，要求学术型外科医师成为"临床、教学、科研三面手"。
  • Walter Guralnick提出MD整合培训方案，指出现行项目存在"教育缺陷"及医学外科背景不足，需通过医学学位和普外科经验弥补。
  • Leon Eisenbud担忧MD整合计划会使口腔外科脱离牙科本质及其门诊特性。
• 尽管存在脱离牙科的忧虑，争论仍强调学术机构的核心领导作用，将美国大学与医院视为专科未来成功的关键。
• 从2015年展望未来，资料指出到2025年这些前辈的愿景将历经半个世纪沉淀。但当前趋势显示门诊手术（ambulatory surgery，日间手术？）（尤其是牙槽外科）比重显著增加。
• 医院病例（特别是创伤、肿瘤手术、重建、唇腭裂及正颌手术等复杂病例）正集中流向数量缩减的学术医疗中心，专业界限因双重资质外科医师而模糊化。
• 资料观察到两类OMS医师重现：诊所型外科医师与医院型外科医师，其共同点日益减少。美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）临床大会中重大外科议题的注册量下降，取而代之的是成功的年度种植会议。创伤、肿瘤及重建等议题参与度降低，源于此类治疗向学术机构集中化。预计到2025年，诊所型外科医师处理复杂医院病例的可行性将降低。
• 随着全科牙医职业回报提升，包括OMS在内的传统牙科专科从美国CODA认证牙学院招收的申请者数量减少。
• 作者认为教育项目必须改革，不过也认为重大课程调整可能对相关方造成"显著冲击"。

经济趋势

• 美国医疗支付体系取决于就业状况、社会结构、家庭经济结构以及州和联邦预算。
• 与其他医疗领域不同，多数牙科服务需患者自费支付。
• 美国民众的个人财务稳定性往往难以承受这类自费支出。2015年，76%的美国人属于"月光族"，46%的民众无法立即拿出800美元应对医疗需求。
• 以公众可负担的价格提供必要临床服务，被视为该专科成功的关键。
• 牙科健康是儿童最常未被满足的健康需求，其比例是医疗护理、眼镜和药品需求的5倍。牙科诊疗的经济障碍超过所有这些其他健康服务的总和。
• 牙医普遍缺乏为大量支付能力有限的患者提供必要牙科服务的意愿。例如：享受公共援助的儿童年均牙科就诊次数远低于有商业保险的儿童。
• 尽管公众希望雇主和政府承担更多成本，现实却背道而驰。2015年仅18个州仍为成人提供医疗补助牙科福利。《平价医疗法案》要求覆盖儿童牙科服务，但允许参保人放弃该选项；即使选择参保，自付额和免赔额仍可能导致每个儿童需支付数百美元现金。
• 这种环境导致非必需牙科服务需求下降。2012年仅35%的成年人有过牙科就诊记录，其中不到半数完成推荐治疗方案。未完成治疗方案的首要原因是费用。
• 牙科正逐渐成为健康富有人群的专属服务。种植牙和美容外科等需自费的项目，预计到2025年仍将保持高利润。
• 由于从业者增加而龋病等疾病治疗量减少，高利润服务的竞争正急剧加剧。
• 即使有牙科保险的美国人，也常面临大量未覆盖服务——因为年度赔付上限通常仅1000-2000美元。这使得单颗牙种植等治疗对普通美国人遥不可及。
• 2015年，OMS执业的经济支柱据报告为第三磨牙拔除术和种植牙。
• 展望2025年，资料指出美国社会的人口结构和经济环境不会推动第三磨牙拔除或种植牙需求增长。
• 未来，外科医生的价值和报酬预计将通过治疗龋病、癌症、心脏病等影响健康与社会的重要疾病的效果来衡量。

与社会结构互相影响

• 影响OMS执业的美国医疗支付体系取决于社会结构。
• 预防性手术（如择期第三磨牙拔除）的成功，依赖于人类历史上罕见存在的复杂社会结构。
• 预防性手术的支付模式正受到严格审查，包括成本效益分析及社会性成本延迟倾向。
• 最易回避常规牙科与内科就诊的青年群体，其第三磨牙拔除费用往往非自付，而依赖完整核心家庭结构来获取此类医疗服务。
• 非必需牙科服务需求下降，与家庭结构瓦解及中产阶级维持传统角色能力衰退相关。
• 口腔颌面外科对美国社会的影响被描述为一种社会学现象。美国庞大的OMS医师群体及其独特的执业范围和结构，在全球范围内绝无仅有。
• 作者指出，美国OMS医师需审视支撑其执业成功的结构体系，并预判未来社会趋势对该体系的潜在冲击。
• 展望2025年，作者强调美国社会的人口结构与经济环境——包括人口老龄化、生育率下降、退休财务危机等因素——不会推动第三磨牙拔除或种植牙需求增长（这两项曾是2015年的经济支柱）。作者提及：老龄化X世代生育子女数量将低于婴儿潮世代，可能导致其子代择期第三磨牙拔除需求减少，同时能支撑退休人口的劳动力规模萎缩。

教育和执业趋势

• 政府支持与监管转变：高等教育政治支持正转向减少政府干预。牙科领域缺乏对从业人员规模及认证的有效政府监管。
• 从业人员激增：2000年以来，美国药学专业招生规模增至四倍，牙科毕业生增长40%（从3850人增至6050人）。12所新牙科学院筹建中，多数非公立大学所属或关联学术医疗中心。纽约大学与路易斯维尔大学两校在2015年前的两年内规模翻倍。监管缺位预计将导致从业人员过剩。
• 手术项目竞争加剧：年度口腔癌及唇腭裂治疗所需外科医生数量已低于培训人数，牙医正争夺原属OMS主导的手术项目，特别是麻醉服务、牙槽外科及种植手术。
• 教育特权弱化：凭借学位与学术背景实现差异化的"教育特权"价值急剧衰减。接受过高等专业教育的OMS医师深受此社会趋势冲击。
• 患者就诊模式变革：牙科服务组织及品牌化实体正在改变患者就诊途径。传统诊所就业或自主开业的牙科毕业生比例持续降低。
• 资质认证泛滥：各类新型执业认证委员会与资格认证不断涌现。
• 手术领域趋同：牙科与医学其他成熟领域正向OMS常规手术项目靠拢。
• 研究生教育去中心化：牙科研究生教育已分散至基层社区，专科培训亦如此。例如路德教会医疗中心（Lutheran Medical Center）曾在70余个基地开展全科牙科及专科住院医师培训。
• 手术实施者泛化：内外科领域手术不再由外科医师垄断——非手术专科开创先河（如介入放射科医师开展心脏支架术）；牙科修复医师推动以修复为导向的种植技术发展，通过影像导航、数字化修复、3D打印、CAD/CAM切削等技术开辟新手术路径。
• 倒逼重大变革：作者指出，单一项变革就足以显著冲击OMS私人执业，而教育与实践趋势的叠加效应必将引发重大变革。

转诊变化

欧美医疗系统有比较完善的转诊体系，作者认为这一体系也将发生相应变化：

• 传统修复治疗萎缩：过去全科牙医约50%工作涉及高速手机直视下直接牙体修复，如今仅16%诊所提供此类传统服务。
• 高技术整合浪潮：当代牙科诊所全面拥抱高技术生态，包括：
  • 手术放大镜及视频系统
  • 锥形束CT（CBCT）
  • 数字化放射影像
  • 基于基因组的个性化医疗
  • 数字化设计+3D打印/CAD/CAM切削修复体
  • 图像引导导航与机器人技术（在传统标准术式中应用前景广阔）
• 可预测性与技术能力提升：技术整合使全科牙医诊疗可预测性及技术娴熟度显著提高。
• 全科牙医地位上升：技术赋能推动全科牙医地位提升，相应牙科专科地位相对弱化。
• 患者期望值增高：患者对全科牙医诊所内完成复杂治疗的期望提升，同时推动全科牙医向更高专业层级进化。
• 专科深造意愿降低：随着全科牙医职业回报提高，美国牙科毕业生选择专科深造比例持续下降。
• 专科申请量锐减：包括OMS在内的传统竞争性专科，从美国CODA认证牙学院招收的申请者数量显著减少。

根本性转变：技术赋能使全科牙医能在诊所内完成更多既往需转诊的术式，导致OMS等专科转诊量下降，并加剧牙科毕业生回避专科培训的趋势。

颅颌面外科（CMF）手术中心化与专业化趋势

作者认为颅颌面外科（CMF）手术正趋于中心化与专业化：

1. 执业分型标志事件
   美国颅颌面外科医师协会（AACMS）的创立与成功，标志着两类OMS医师的分化：诊所型外科医师与医院型外科医师，二者共同点持续减少。
2. 手术集中化与高要求特性
   创伤、肿瘤手术及重建患者的诊疗日益呈现中心化与高要求特征，此类复杂病例常需特定机构配置与资源支持。
3. 规范化转诊支付体系
   复杂CMF病例伴随更规范的转诊与支付体系，该机制将此类手术导向特定机构或医师。
4. 专业人才集群效应
   致力于复杂领域的医师（如就职于学术医疗中心、创伤中心、肿瘤项目等机构者），因共同专业兴趣及病例特性自然形成集群。
5. 与诊所实践的分离
   对医院复杂手术的专注导致与传统诊所型OMS实践分离。作者预计到2025年，诊所型外科医师对CMF患者的参与度将显著降低。
6. 学术会议参与度下降的深层解读
   美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）临床大会中肿瘤手术、美容外科、唇腭裂及正颌手术等议题注册量下降，最终被种植会议取代。表面归因于兴趣缺失，实则反映手术中心化与高要求化的复杂演变。

核心结论：CMF手术的中心化与专业化本质由三大因素驱动——
① 创伤/肿瘤/重建病例的固有复杂性
② 配套转诊支付体系的结构性引导
③ 专业人才在机构环境中的自然聚集
该趋势正使OMS专科分裂为 "复杂手术聚焦型" 与 "诊所实践主导型" 两大群体。

应对挑战

1. 「未来取决于为变革中的社会创造价值」

• 社会背景：展望2025年，美国面临人口结构变革（X世代老龄化）与经济转型（退休财务危机加剧）
• 健康趋势：X世代（50-60岁人群）预计呈现更佳口腔健康状态：龋病减少、牙周病率下降
• 需求萎缩：叠加生育率下降，导致2015年经济支柱术式需求衰减（如择期第三磨牙拔除、种植牙）
• 价值重构：未来专科价值与报酬将取决于治疗重大疾病的社会健康贡献度（以龋病、癌症、心脏病为例）
• 核心内涵：在健康图景与经济现实巨变下，OMS必须通过高效管理影响健康社会的重大疾病（而非依赖衰退性术式）来证明自身不可替代性

2. 「直面需求而变革」

• 专科根基：强调OMS治疗毁灭性疾病的核心价值永不改变（如龋病导致的面部畸形与痛苦病程）
• 本质定义：
  • 牙科本质 = 【以解剖学为基础的专属医学实践】（管理他人无法处理的疾病）
  • OMS定位 = 【牙科最具执行力的外科臂膀】
• 变革必然性：
  • 尽管治疗重大疾病的能力确保专科持续成功，但教育体系变革势在必行
  • 援引历史争议佐证：重大课程改革伴随"显著冲击"，但变革必要性毋庸置疑
• 深层含义：坚守疾病治疗使命的同时，必须对教育体系进行深度重构以应对医疗生态演变

结合国内这些年的变化，可以发现这篇文章中很多观点是极具参考价值的。

最后，感谢NotebookLM，相当给力的AI工具。

1. Assael LA. Oral and Maxillofacial Surgery 2025: 50 Years of Evolution of a Surgical Specialty. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Dec;73(12 Suppl):S155-9. doi: 10.1016/j.joms.2015.07.007. PMID: 26608147. ↩