头颈部手术解剖层次

这是一篇结合阅读和临床体会整理的头颈部解剖层次笔记。我自己的体会是解剖层次这个概念的形成和成熟，是提升手术水平的重要台阶。解剖层次并不是像书页样一页页天然存在的，而是我们手术中利用结缔组织对肌肉、血管、神经、腺体等结构的包被和分隔，因势利导解剖而形成的。我们在颈清扫这种“大操作”手术中会利用解剖层次的概念，在股前外侧皮瓣制备过程中从肌肉中解剖穿支血管这种“小操作”手术中仍然会利用解剖层次的概念。

局部解剖学中对于各区域的解剖层次有较多的描述，但是在笔记中我尝试利用资料将头颈部解剖层次拉通理解，实际上是颅面颈部浅层筋膜系统及解剖层次这篇文章的文字版。内容并不完善，可能存在疏漏。将会随着后续阅读和手术经验增多而逐步完善。

头颈部筋膜系统

  • 颈部筋膜系统
    • 颈浅筋膜
      • 颈部浅筋膜系统不发达，一般仅以颈阔肌表示之
    • 颈深筋膜
      • 浅层
        • 又称封套层
        • 上方与腮腺咬肌筋膜相续
        • 颈部包绕胸锁乳突肌、斜方肌、下颌下腺、腮腺
      • 中层
        • 颈部包绕舌骨下肌群
      • 脏器筋膜
        • 包绕气管、食管、甲状腺等，并形成颈鞘
      • 深层
        • 即椎前筋膜

颞顶部筋膜系统

顶部

  • 头皮
    • 皮肤
    • 浅筋膜
    • 帽状腱膜
      • 由枕额肌及其间的腱膜构成
      • 侧方与颞浅筋膜（颞顶肌筋膜）延续
  • 腱膜下疏松结缔组织
    • 向侧方与颞部"无名筋膜"相延续
  • 颅骨外骨膜

颞部

  • 皮肤

  • 浅筋膜

  • 颞浅筋膜/颞顶筋膜

    • 位于颞深筋膜浅面，与颞肌筋膜之间由脂肪结缔组织隔开。颞顶筋膜（temporoparietal fascia, TPF）为帽状腱膜向颞部的延续，其下缘与 SMAS 直接延续、上缘续帽状腱膜、前缘与眼轮匝肌/额肌延续，属同一"浅筋膜系统"（Tellioğlu AT et al. Plast Reconstr Surg 2000;105(1):40-5——组织学证实 TPF 下缘与 SMAS 连续）。
    • 面神经颞支自腮腺深面发出，越过颧弓中点并逐渐变浅，在颞顶筋膜深面走行至额肌下表面，分支均位于颞深筋膜浅层之浅面。为避免损伤，术中掀瓣时应在颧弓上方的颞顶筋膜深面剥离，在颧弓下方的腮腺咬肌筋膜浅面剥离，并在筋膜融合的颧弓区域形成保护性系膜（即“颞中筋膜”），尤其需警惕颧弓处的筋膜融合区。

  • 无名筋膜

    • 薄而不明显
    • 向上与颅骨外骨膜融合
    • 另一说法为帽状腱膜的延续

  • 颞深筋膜/颞肌筋膜

    • 分浅深两层
    • 上方起于颞上线
    • 下方浅层止于颧弓外上缘，深层止于颧弓内下缘
    • 两层之间为脂肪组织（the superficial temporal fat pad）及一粗大的颞中静脉
    • 颞深筋膜的血供主要来源于颞中动脉
    • 颞中动脉于颧弓平面起于颞浅动脉后走行于颞深筋膜深面
    • 下方与颞肌之间有颊脂垫颞部分隔

    颞深筋膜两层间内容物描述差异：

    • Gray’s 描述两层之间除脂肪外是颧眶动脉（颞浅动脉的眶支/zygomatico-orbital branch）及颧颞神经，未提及颞中静脉。
    • 颞中静脉的位置在不同文献中存在版本差异：经典描述为走行于颞深筋膜深面、颞肌浅面的疏松组织内（或深颞脂肪垫内），近年基于连续切片的再分类研究（Park JS & Noel G, Surg Radiol Anat 2026;48:152）强调了颞中静脉与颞浅动脉的走行及筋膜间脂肪垫，但未支持"颞中静脉位于颞深筋膜两层之间"。

  • 疏松结缔组织

  • 颞肌

    • 起自颞凹部位的颞深筋膜深面

  • 颞骨骨膜

  • 颞顶部的血液供应

    • 颞浅动脉在颞部走行于浅筋膜内颞浅筋膜（即颞顶肌筋膜）浅面
    • 至颞上线上方时与真皮关系紧密难以分离，故此处为颞部筋膜瓣上限
    • 主要有五支动脉：颞浅动脉，枕动脉，耳后动脉，眶上动脉及滑车上动脉
    • 其中，颞浅动脉是颞顶部主要供血动脉
    • 颞浅动脉在同侧与枕动脉及耳后动脉均有吻合，同时与对侧颞浅动脉间也有吻合

额部

  • 皮肤
  • 浅筋膜
    • 此层不发达，又有说不存在皮下脂肪组织
  • 额肌
    • 滑车上神经血管走行于额肌浅面进入皮肤
    • 于近发际水平有分支与颞浅吻合
    • 眶上神经血管于眉弓水平进入额肌内
    • 滑车上与眶上血管束走行于不同层次
    • 颞浅动脉之额支走行于额肌浅面，故前额皮瓣可于额骨骨膜上掀起以保护额支
    • 为了减轻年轻人的供区畸形，也可从额肌浅面掀起
      • 颞浅动脉额支及额支伴行静脉之间关系不如顶支紧密
      • 额支伴行静脉一般位于动脉上方
      • 二者之间距离一般不超过四厘米
      • 制作前额皮瓣上须注意此关系以保护回流静脉
  • 疏松结缔组织
  • 额骨骨膜

面部

浅肌筋膜系统（SMAS）

  • 上方与颞顶肌筋膜相续
  • 下方与颈阔肌相续
  • 向前与面部表情肌肌纤维相续
  • 也有观点认为SMAS系统是头面颈部的浅筋膜和深筋膜（包括颈深筋膜、腮腺咬肌筋膜和颞深筋膜）之间的一个独立层次，与颞顶肌筋膜延续
  • 面神经分支出腮腺后走行于浅筋膜（SMAS）深面与腮腺咬肌筋膜（深筋膜）之间的平面内（部分穿行于筋膜隧道/颧弓区额支走行于无名筋膜内，Tellioğlu 2000），终支自面浅部表情肌深面入肌。
    • 在腮腺区，SMAS通过腮腺皮肤韧带与下方的腮腺咬肌筋膜紧密融合，几乎无法剥离。在咬肌前缘，SMAS通过咬肌皮肤韧带（也称颧弓韧带前缘）与咬肌筋膜相连

深筋膜层

  • 位于SMAS深面
  • 上方与颞深筋膜筋膜相续，颧弓以下部分菲薄透明，覆盖咬肌、腮腺、面神经、面动静脉及腮腺导管（即腮腺咬肌筋膜）
  • 面部前方深面为颊脂垫、面深部表情肌（提上唇肌、提口角肌、颊肌、颏肌、降下唇肌、深部口轮匝肌）。面神经分支走行于面动静脉、腮腺导管、颊脂垫浅面，并从面深部表情肌浅面进入肌肉支配肌肉活动。

颈部筋膜

颈浅筋膜

  • 颈阔肌在此层内
  • 颈丛皮神经、颈外静脉、颈浅淋巴结在此层和颈深筋膜浅层之间
  • 全身浅筋膜的一部分，包绕颈部

颈深筋膜

  • 颈深筋膜浅层

    • 此层筋膜在斜方肌、胸锁乳突肌、腮腺及下颌下腺处分两层包绕上述结构
    • 颈深筋膜封套层，起自下颌骨下缘、颧弓、乳突基底、上项线及枕外隆突
    • 下方附着于胸骨柄前缘、锁骨、肩峰及第七颈椎棘突
    • 包绕颈部

  • 颈深筋膜中层

    • 与颈深筋膜浅层在中线形成颈白线
    • 上连舌骨，两侧至肩胛舌骨肌外缘
    • 下方附着于锁骨及胸骨柄后缘
    • 包绕舌骨下肌群

  • 颈脏器筋膜

    • 包绕颈部脏器，如喉、气管、甲状腺、咽及食管
    • 分脏层和壁层
      • 脏层贴附于上述器官表面
      • 壁层包绕于全部脏器外围，并形成颈鞘
      • 英文教材多采用“颈动脉鞘由颈深筋膜三层共同形成”的说法，颈深筋膜采用三层分类

  • 颈深筋膜深层

    • 又名椎前筋膜
    • 覆盖椎前肌及前、中斜角肌与肩胛提肌等（构成颈后三角底），上达颅底、下续胸内筋膜
    • 膈神经、颈交感干及颈丛神经位于其深面

拉通后的层次

  • 皮肤

  • 第一层次

    • 浅筋膜、颈阔肌、颞顶肌筋膜、面部浅肌筋膜系统

  • 第一层次和第二层次之间

    • 面神经
      • 面神经出腮腺后随腮腺咬肌筋膜至表情肌深面分布到肌肉
      • 出腮腺后，位于腮腺咬肌筋膜浅面和面部脂肪层深面（有的穿行于腮腺咬肌筋膜形成的隧道中）
      • 由表情肌后缘深面进入支配表情肌
    • 颈部浅静脉系统
      • 颈前静脉
      • 颈外静脉
    • 颈浅淋巴结
    • 颈浅丛皮神经分支
    • 面前动静脉主干
    • 颞浅动静脉

  • 第二层次

    • 颞肌筋膜/颞深筋膜
    • 腮腺咬肌筋膜
      • 前方与颊咽筋膜相续
      • 深面筋膜于茎突与下颌角之间增厚形成茎突下颌韧带，将腮腺与下颌下腺分开
    • 颈深筋膜浅层

  • 第三层次及更深

    • 颈深筋膜中层、脏器筋膜及深层（椎前筋膜）

代表性手术

  • 腮腺手术

    • 翻瓣的层次
      • 面神经位于颈阔肌深面和颈深筋膜浅层之间
      • 所以腮腺手术翻瓣在颈阔肌部分需要紧贴颈阔肌以免损伤下颌缘支
    • 面神经的寻找及保护
      • 面神经与血管的关系
        • 面后静脉
          • 一般下颌缘支走行于其浅面
          • 故面后静脉为寻找下颌缘支的标志之一
        • 面动静脉
          • 下颌缘支多走行于其浅面
          • 故结扎面动静脉远心端的时候于下颌骨下缘内侧进行有利于保护下颌缘支

  • 下颌下腺摘除术

    • 翻瓣的层次
      • 颈深筋膜浅层形成下颌下腺鞘
      • 而面神经下颌缘支又位于此层和颈阔肌之间
      • 所以下颌下腺手术时切开下颌下腺鞘然后翻瓣可以保护面神经下颌缘支
    • 解剖结构的辨认及处理
      • 面动脉
      • 舌动脉
      • 舌神经
      • 舌下神经

  • 颈淋巴清扫术

  • 颞顶部及额部皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣、肌筋膜瓣的制备

    • 额瓣
      • 皮瓣部分
        • 自骨膜上掀起
      • 血管蒂部份
        • 自颞浅筋膜浅面游离
    • 颞顶筋膜瓣
      • 顶部
        • 包括大部分浅筋膜、帽状腱膜及腱膜下疏松结缔组织
      • 颞部
        • 包括大部分浅筋膜、颞浅筋膜及筋膜下疏松结缔组织（无名筋膜）
      • 游离
        • 自颅骨外骨膜及颞深筋膜浅面游离

部分参考资料

  1. Wikipedia: Temporal fascia — https://en.wikipedia.org/wiki/Temporal_fascia （颞深筋膜两层止点、层间脂肪/颧眶动脉/颧颞神经）
  2. Wikipedia: Parotid gland — https://en.wikipedia.org/wiki/Parotid_gland （茎突下颌韧带分隔腮腺与下颌下腺）
  3. Wikipedia: Pterygomandibular raphe / Stylomandibular ligament
  4. Tellioğlu AT et al. Plast Reconstr Surg 2000;105(1):40-5. PMID 10626968 （TPF 与 SMAS 延续；无名筋膜 innominate fascia；额支面神经走行层次）
  5. Nagata S. Plast Reconstr Surg 1994;94(2):254-65. PMID 8041816 （无名筋膜 flap 概念）
  6. Park JS, Noel G. Surg Radiol Anat 2026;48(1):152. PMID 42262518 （颞筋膜层与颞中静脉/颞浅动脉走行的三维再分类研究）
  7. Wikipedia: Deep cervical fascia / Investing layer / Pretracheal fascia / Prevertebral fascia / Carotid sheath
  8. Gray’s Anatomy (头颈筋膜、腮腺与颈部层次的标准描述)