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按照科室要求制作了一个输血病历书写结构化段落模板，其中清单部分在北大口腔《医院临床用血管理规定》基础上进行了修改。其他参考资料包括《围手术期患者血液管理指南》和《临床用血技术规范（2025年版）》。
模板内容如下：
本模板包括输血病程记录和术中输血手术记录模板，及输血病历核查清单及适应症，不包括术中输血麻醉记录模板及输血护理记录模板。实际使用中情根据患者具体情况增减相应内容。
输血病程记录
输血前应该有上级医师查房记录，写明查房意见。
一、输血前指征评估
患者临床诊断为【 ________ 】。目前存在【具体症状与体征，如：面色苍白、心悸、活动性出血、呼吸困难、发绀、氧饱和度低等】，查体【生命体征，如：心率110次/分，血压90/60mmHg，氧饱和度80%】。输血前实验室检查（____月__日）示：血红蛋白(Hb) 65g/L，红细胞压积(Hct) 20%。为纠正【具体问题，如：急性失血性贫血/改善贫血，提高携氧能力】，综合以上，符合《临床用血技术规范（2025年版）》中关于输注【 ________ 】的指征，拟输注【血液成分全称，如：去白细胞悬浮红细胞】2单位，目标将Hb提升至80g/L以上。【其他特殊情况，如：已签署《输血治疗同意书》，已提交《临床医学申请》；或本例为自体输血】。
二、输血过程记录
于今日__时__分至__时__分，顺利输注【血液成分全称】【数量】单位（血袋码：______，血型：供血者A+，受血者A+）。输注过程监测：输注前、输注开始后15分钟、输注结束时及结束后60分钟内，患者生命体征均平稳（具体监测数据详见护理记录），未出现发热、寒战、皮疹等不良反应。
三、输血后评价（24小时内记录）
输注后患者【相关症状，如：心悸、气促】较前明显缓解。复查血常规（__时__分）示：血红蛋白(Hb) 78g/L，红细胞压积(Hct) 24%。综合评价：本次输血【有效，部分有效，无效】，【Hb、PLT等】接近预设目标值，【组织氧合、凝血功能等】预计改善。
输血病程记录（含不良反应记录）
输血前应该有上级医师查房记录，写明查房意见。
一、输血前指征评估
目前存在【具体症状与体征，如：面色苍白、心悸、活动性出血、呼吸困难、发绀、氧饱和度低等】，查体【生命体征，如：心率110次/分，血压90/60mmHg，氧饱和度80%】。输血前实验室检查（____月__日）示：血红蛋白(Hb) 65g/L，红细胞压积(Hct) 20%。为纠正【具体问题，如：急性失血性贫血/改善贫血，提高携氧能力】，综合以上，符合《临床用血技术规范（2025年版）》中关于输注【 ________ 】的指征，拟输注【血液成分全称，如：去白细胞悬浮红细胞】2单位，目标将Hb提升至80g/L以上。【其他特殊情况，如：已签署《输血治疗同意书》，已提交《临床医学申请》】。
二、输血过程记录
于今日__时__分开始输注【血液成分全称】2单位（血袋码：______）。输注开始约__分钟后（__时__分），患者突发【具体症状，如：寒战、发热，体温升至38.5℃，伴胸闷、皮疹】。立即处理：即刻停止输血，更换输液管路，予【具体处理，如：地塞米松5mg静脉推注、苯海拉明20mg肌注、吸氧】，并通知输血科。处理后，患者【症状，如：寒战、胸闷】于__时__分逐渐缓解。剩余血液已封存并送返输血科。监测情况：不良反应处理前后生命体征变化详见护理记录。
三、输血后评价与处理（及时记录）
后续治疗：根据患者情况，已暂停后续输血计划，并【采取的其他措施，如：加强监护、复查血常规及凝血功能】。
实验室复查：不良反应后复查（__ 时__分）示：血红蛋白(Hb) 63g/L，白细胞计数________。
不良反应上报：已完整填写 《输血不良反应回报单》 ，并于__时__分送回输血科。回报单编号（如有）：________。
综合评价：患者发生的【不良反应类型，如：非溶血性发热反应】经及时处理后已控制。本次输血未完成预定目标，后续贫血纠正方案将根据病因重新评估。
术中输血手术记录
术中失血与输血情况：
术中评估总失血量约为 ______ mL，主要源于【具体出血部位或原因】。术中根据患者【生命体征变化，如：血压、心率】、术野渗血情况，并结合即时实验室检查结果（如血气分析示血红蛋白 ______ g/L，或血栓弹力图提示 ______），综合判断存在【具体输注指征，如：急性失血性贫血、凝血功能障碍】。
- 输血目标： 本次输注预设目标为【根据指征选择一项或多项】：
- 改善携氧能力： 将血红蛋白提升并维持在 ______ g/L 以上。
- 改善凝血： 补充凝血因子，使术野渗血明显减少或凝血功能指标（如PT/APTT）趋于正常。
- 稳定循环： 维持平均动脉压（MAP）大于 ______ mmHg，或使心率下降至 ______ 次/分 以下。
-
输血执行与即时评估： 据此，术中共输注：【血液成分全称】 ______ 单位/mL。输注后，患者【生命体征/术野情况/即时检验】较前【改善的具体描述，如：血压回升至目标范围、术野渗血显著减少、复查血气示血红蛋白升至目标值】。
-
血液保护： 为节约异体血，术中采取了【应用的血液保护技术，如：自体血回输（约______mL）、预防性使用氨甲环酸______g】。
术毕时，患者生命体征平稳，术野止血满意，复查实验室结果【血气分析、凝血检查、血常规等】，已向复苏室及接班团队详细交接输血情况及后续监测重点。
输血患者病历记录核查清单（Checklist）
患者姓名: [ _________ ] 性别: [ _________ ] 病历号: [ _________ ]
诊断: [ ___________________ ]
| 项目 | 标准 | 有 [✓] , 无 [✗] ,不涉及 [N/A] |
|---|---|---|
| 输血治疗知情告知执行情况 | 有无治疗知情同意书 | |
| 有无患者或家属签字 | ||
| 检测项目填写是否完全 | ||
| 检测项目填写是否正确 | ||
| 有无医师签字 | ||
| 有无签字时间 | ||
| 急诊输血检测结果有无回报，签字时有无注明 | ||
| 输血前九项检测执行情况 | 是否检测 | |
| 检测项目是否完全 | ||
| 是否先抽样检测后输血 | ||
| 检验报告单报告时间是否有时效性 | ||
| 检验医嘱、检验报告单是否齐全 | ||
| 输血治疗相关病程记录执行情况 | 输血治疗是否记入病程记录 | |
| 手术记录单，麻醉记录单是否有出入量记录 | ||
| 手术记录单与麻醉记录单是否不相符 | ||
| 医嘱与病程记录是否相符 | ||
| 病程记录与护理记录单是否相符 | ||
| 输血指征掌握（是否有以下情况） | 无特殊记录，血色素大于100g/l或失血量小于600ml输血的 | |
| 输血前无常规检测 | ||
| 输血后无效果评估仍继续输血 | ||
| 符合自体输血指征，未开展自体输血的 | ||
| 输血记录单（是否有以下情况） | 病历输血记录单缺失 | |
| 输血记录单不规范 | ||
| 输血记录单项目不全 | ||
| 输血不良反应监测（是否有以下情况） | 病程记录中无输血反应记录 | |
| 有输血不良反应回报单但病程记录中无相关记录 | ||
| 病程记录中有不良反应记录但未填写输血不良反应回报单 | ||
| 其他 | 全血和成分输血适应症是否合格 | |
| 其他 | 其他影响输血质量安全问题 | |
| 签字 | 主管医师： [ _____ ] 主管麻醉师： [ _____ ] |
适应症
参考《围手术期患者血液管理指南 WS/T 796-2022》
红细胞
红细胞适用于血容量基本正常或低血容量已被纠正的贫血患者，以提高其血液携氧能力。出血量、组织器官灌注和氧合情况、Hb 及 Hct 等是红细胞输注决策时需要考虑的重要因素。
输注红细胞应遵循以下原则：
- 首先使用晶体或胶体液补足或基本补足有效循环血容量；
- 除大量、快速出血外，单次申领红细胞不宜超过 2U。
输注红细胞的 Hb 阈值如下：
- Hb＞100g/L，不宜输注；
- Hb＜70g/L，宜输注；
- Hb 在 70g/L～100g/L，宜根据患者的年龄、出血量、出血速度、心肺功能以及有无缺氧症状等因素综合判断是否输注。
应积极治疗术后患者的贫血，以减少红细胞输注。
血小板
血小板适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血或出血倾向的患者。
血小板输注阈值如下：
– 血小板计数＞100×10^9/L，不宜输注；
- 血小板计数＜100×10^9/L，拟实施眼科或神经外科手术时，宜输注；
- 血小板计数＜80×10^9/L，拟实施椎管内神经阻滞时，宜输注；
- 血小板计数＜50×10^9/L，拟实施较大手术或有创操作、急性出血时，宜输注；
- 血小板计数 50×10^9/L～100×10^9/L，伴有大量微血管出血时，宜输注；
- 当患者出血且伴有血小板功能异常时（如血栓弹力图提示血小板功能低下），输注血小板不受上述输注阈值的限制。
新鲜冰冻血浆
新鲜冰冻血浆适用于凝血因子缺乏或活性不足引起的出血或出血倾向。
新鲜冰冻血浆输注指征如下：
- 患者出血，排除低体温、酸中毒等病情后，当 PT 和/或 APTT 大于正常值范围均值的 1.5 倍、INR 大于 1.7、血栓弹力图提示凝血因子缺乏时；
- 严重出血、大量输血时；
- 无凝血酶原复合物时，紧急对抗华法林的抗凝作用，用量为 5mL/kg～8mL/kg；
- 无抗凝血酶制品时，治疗抗凝血酶缺乏性疾病（如肝素耐药）。
冷沉淀凝血因子
冷沉淀凝血因子适用于补充纤维蛋白原、Ⅷ、ⅩⅢ和 vWF 因子。如果有相应凝血因子浓缩制品可供使用时，不宜首选冷沉淀凝血因子。
冷沉淀凝血因子输注指征如下：
- 血浆纤维蛋白原＜1.0g/L、血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下；
- 严重出血、大量输血时，血浆纤维蛋白原＜1.5g/L；
- 产科严重出血时，血浆纤维蛋白原＜2.0g/L；
- Ⅷ因子严重缺乏患者拟实施手术或出血；
- vWF 和ⅩⅢ因子缺乏导致出血。