Hereditary angioedema: death after a dental extraction

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最近看到一例遗传性血管性水肿患者拔牙后因喉部严重水肿导致窒息死亡的案例(1)。

遗传性血管性水肿（hereditary angioedema, HA）是一种罕见的常染色体显性遗传病，以反复发作的局部或全身性皮下或粘膜下水肿为特征。

这种疾病以前认为和精神压力有一定关系，所以被叫做血管神经性水肿，现在认为这种疾病主要是小血管中的液体渗入组织所致，所以叫做血管性水肿。2014年欧洲过敏和临床免疫学会（EAACI）提出了四种获得性血管性水肿和三种遗传性血管性水肿的分类。

遗传性血管性水肿主要特点是：

  1. 反复发作的皮下或粘膜下水肿，通常累及皮肤、面部组织、上呼吸道、手和脚、生殖器以及腹部等。
  2. 通常由机体对缓激肽（bradykinin）生成的控制不足引起。

遗传性血管性水肿包括三种类型。其中1型和2型平均发病年龄为8-12岁，最早可至2岁，水肿可持续2-5天；3型发发病年龄据报道在27+-17岁。除了3型最常见于女性外，其余2型无性别及种族差异。

根据这里病案报道，口腔医生需要的这种疾病有一定认识，因为：

  1. 牙科治疗可能引发HAE发作：

    • 遗传性血管性水肿患者的发作常由牙科治疗引发，包括气管插管、拔牙、牙齿印模等简单的操作。这些治疗可能导致致命的喉头水肿，进而引起呼吸道阻塞，甚至窒息死亡。心理压力、牙科治疗前的紧张、使用的局部麻醉药物等都可能成为诱发因素。局麻药物中的肾上腺素也可能诱发HAE(2)。

  2. 发作可能有延迟：

    • HAE的症状往往在治疗后24至48小时甚至更长时间内才出现，这意味着牙医可能在治疗结束后才会意识到患者的病情恶化，难以及时干预。

  3. 病情的严重性：

    • HAE引发的喉头水肿可能导致呼吸道阻塞，而这一结果是致命的，因此在进行牙科操作之前，了解患者是否有HAE的病史至关重要。

  4. 预防和合作治疗的重要性：

    • 如果患者确诊为HAE，牙医应在牙科治疗之前与患者的医疗医生沟通，制定预防措施。提前进行适当的预防用药可以大大降低发作风险。

  5. 患者的病史可能不完整或误导：

    • 由于患者对自身疾病的理解不足，可能未能准确描述其病情，因此牙医需要在获取详细的病史时特别留意与面部肿胀或呼吸困难相关的线索。如本病案报道中，患者曾提及有紧张后发生水肿的情况，但未明确告知医生有遗传性血管性水肿的病史。

遇到这类患者应该怎们办呢？对于口腔医生而言，首先是联系免疫科医生协助治疗；其次根据这两篇文章(3, 4)（由ChatGPT总结）：

围手术期管理和治疗：

  1. 术前评估和短期预防：

    • 对于遗传性血管性水肿患者，在手术或牙科操作前，短期预防是关键。根据患者的病史、体重和手术的性质，常用的短期预防药物包括C1-酯酶抑制剂（C1-INH）、达那唑（Danazol，抗雄激素）以及新鲜冰冻血浆（FFP）。
    • C1-INH浓缩物：这是目前最有效的围手术期预防药物。建议在手术前1小时静脉注射1000单位C1-INH，或按体重每公斤20单位剂量注射。C1-INH能够显著减少术后水肿发作的风险。
    • 达那唑（抗雄激素）：在手术前5至7天内开始服用，剂量通常为600毫克/天，并持续至术后2至5天。达那唑可有效增加C1-INH的合成水平，减少发作，但长期使用有潜在副作用。
    • 新鲜冰冻血浆（FFP）：当C1-INH不可用时，FFP可作为一种替代选择。在手术前1小时输注两单位FFP，这种方法在某些情况下可以有效预防急性发作。然而，FFP的使用有感染传播的风险，因此C1-INH更为推荐。

  2. 术中和术后管理：

    • 避免全身麻醉和插管操作是首要考虑，因为这些操作可能引发上呼吸道水肿。局部麻醉应优先选择，尤其是在口腔和上呼吸道操作中。
    • 急救药物准备：即使采用了短期预防措施，部分患者仍有可能在术中或术后发生水肿。急救药物如C1-INH、伊卡地班（Icatibant）或依卡兰肽（Ecallantide）必须在手术时备齐，以应对急性发作。
    • 密切监测和术后护理：手术后的24-48小时内是水肿发作的高风险期，特别是对于口腔手术。因此，患者术后应密切监测，确保及时应对任何发作的迹象。

  3. 心理和生理压力的管理：

    • 遗传性血管性水肿的发作往往与创伤和心理压力相关。因此，术前与患者充分沟通，尽量减少他们的紧张情绪也能降低发作的风险。心理因素也可能诱发急性水肿，特别是与牙科治疗相关的心理压力，因此需要特别注意。

牙科操作中的特殊注意事项：

  • 遗传性血管性水肿患者在接受牙科治疗时，尤其容易诱发急性水肿，特别是牙科手术或牙印模的取得，这可能导致严重的上呼吸道水肿。
  • 文献报道显示，一些患者在拔牙后4-30小时内出现了致命的喉头水肿，强烈建议在手术前进行详细的病史调查，以制定适当的预防措施。
  • 牙科操作前通常需要短期达那唑预防治疗。某些情况下，患者在牙科手术后需要住院观察以确保安全。

急性发作的管理：

  • HAE患者的急性发作通常表现为非组胺介导的水肿，因此传统的抗过敏药物如肾上腺素、抗组胺药和类固醇等疗效不佳。
  • 在急性发作时，管理的重点是维持呼吸道通畅，必要时可能需要气管插管或气管切开。C1-INH和FFP是急性发作时的重要药物。
  • 急性治疗：C1-INH是急性发作最有效的治疗药物，FFP在一些情况下也被使用。

结论：

遗传性血管性水肿患者的围手术期管理需要精心的计划，尤其是在牙科手术和其他创伤性操作中。短期预防策略的实施、急救药物的准备以及术后监测对于降低发作风险和确保患者安全至关重要。医生和患者应共同制定个性化的治疗计划，并确保患者对可能发生的急性发作有足够的应对措施。两篇文章均强调了C1-INH作为首选治疗方案的有效性，同时也指出了达那唑和FFP作为辅助或替代方案的使用情况。对于牙科手术和其他创伤性操作，短期预防策略的实施和多学科团队的合作是确保患者安全的关键。

  1. Forrest A, Milne N, Soon A. Hereditary angioedema: death after a dental extraction. Aust Dent J. 2017 Mar;62(1):107-110. doi: 10.1111/adj.12447. Epub 2016 Dec 27. PMID: 27491932. ↩

  2. Sanuki T, Watanabe T, Kurata S, Ayuse T. Perioperative management of tooth extractions for a patient with hereditary angioedema. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Dec;72(12):2421.e1-3. doi: 10.1016/j.joms.2014.08.026. Epub 2014 Aug 27. PMID: 25308409. ↩

  3. Van Sickels NJ, Hunsaker RB, Van Sickels JE. Hereditary angioedema: treatment, management, and precautions in patients presenting for dental care. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Feb;109(2):168-72. doi: 10.1016/j.tripleo.2009.09.031. PMID: 20123405. ↩

  4. Williams AH, Craig TJ. Perioperative management for patients with hereditary angioedema. Allergy Rhinol (Providence). 2015 Jan;6(1):50-5. doi: 10.2500/ar.2015.6.0112. PMID: 25860171; PMCID: PMC4388877. ↩

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