鼻咽癌在口腔颌面外科的误诊情况

在网上查找文献的时候发现数篇关于鼻咽癌表现为口腔颌面部症状而导致误诊的报道，个人在临床尚未遇到过这方面的病例。记录于此以为提醒。

报道认为鼻咽癌发病部位隐蔽，且早期缺乏特异性症状，而颌面部与鼻咽部临近，故部分患者可能早期出现颌面部的症状而就诊于口腔科或者口腔医院，此时如不提高警惕，谨慎检查和鉴别，则易导致误诊发生。

鼻咽癌可能出现的口腔颌面部症状和表现

王玉珍¹统计了在外院或江门市中心医院口腔科误诊后又经江门市中心医院耳鼻喉科确诊的鼻咽癌患者32例，统计其口腔表现包括

• 颈上部包块
• 牙痛
• 张口受限
• 三叉神经痛
• 面部麻木
• 伸舌偏斜
• 吞咽困难

周宗余等²总结了对就诊于该单位的178例(其中初发病例142例)进行回顾性分析后发现可能出现的口腔颌面部表现包括：

• 张口受限
• 面部麻木
• 面瘫
• 颌下区肿块
• 腭部肿块
• 腮腺区肿块
• 三叉神经痛
• 颞下颌关节痛

伴发的其他解剖区域表现包括：

• 头痛
• 患侧颈部或双侧颈部肿块
• 鼻科症状(鼻塞、鼻衄、涕血)
• 咽部症状(不适感、吞咽困难、呛咳)
• 眼科症状(眼睑闭合不全、斜视)
• 耳科症状(耳鸣、听力减退)
• 远处转移(眼眶深部及肝转移)

斯琴等对³内蒙古医学院附属一院口腔科的6例病例进行回顾性分析后报道颌面部表现包括：

• 颈部肿块
• 腮腺肿块
• 腭部肿块
• 颞颌关节痛
• 张口受限
  伴发的其他解剖区域表现包括头痛，鼻塞，鼻妞，及患侧面瘫，其中2例发生远处转移至肺脏。

杨二虎等⁴报道了就诊于该单位的以颞下颌关节疼痛为主要症状的3例病例。

GuoZhiZhang等⁵报道了2例囊性转移性鼻咽癌出现于颈部而误诊为鳃裂囊肿的情况。

各报道中的典型病例

• 病例1
  女，41岁，半年前因右上后牙遇冷热时疼痛，曾在国外行补牙及固定冠修复，后一直感觉右侧上、下后牙疼痛不适伴有面部麻木，当地口腔医生诊断为牙本质过敏，给予脱敏治疗，症状无好转；回国后即来我科就诊，检查：右上第一磨牙为金属冠，右侧上、下颌牙未见龋坏，轻度磨损，无冷热刺激痛，叩痛阴性，牙龈无红肿，颌下及颈部未触及肿块。详细询问病史，患者偶有耳鸣，偏头痛史；CT检查提示鼻咽部占位性病变，颅底骨质破坏；鼻咽部活检确诊为鼻咽部低分化鳞癌。

• 病例2
  女，50岁，因感左侧牙痛，曾在当地医院按牙体牙髓病治疗多次未见好转，经患者要求拔除左侧上、下颌磨牙后，仍感疼痛，转入我科就诊。检查:左侧上、下颌磨牙均已拔除，拔牙创已愈合，牙龈无红肿，触摸左上牙龈有激发痛，颌下及颈部未触及肿块。无耳鸣、血涕史。请耳鼻咽喉科会诊，鼻咽部检查未见异常。口腔科按三叉神经痛治疗2个月，疼痛稍好转。建议患者定期复诊，但患者未能定期复诊。半年后左颈部出现肿块，CT检查及鼻咽部活检确诊为鼻咽癌，转肿瘤科治疗。

• 病例3
  男，52岁，张口困难2月余，曾在当地医院按颞下颌关节炎治疗，未见好转，转入我科就诊。检查:双侧颞下颌关节区皮肤无红肿，压痛阴性，张口度2.5cm，口内检查未见异常，左上颈部可触及肿大的淋巴结。详细询问病史，患者偶有耳鸣及头疼史。CT检查提示鼻咽部占位性病变。鼻咽部活检确诊为鳞状细胞癌。

• 病例4
  女，55岁，张口困难进行性加重1年余。1年前因左上后牙疼痛，在当地医院拔除左上后牙后仍感疼痛，经抗炎治疗后疼痛好转，但张口困难逐渐加重，身体逐渐消瘦，且伴有头痛史，在当地医院按颞下颌关节炎治疗半年多无效后转入我科就诊。检查:精神差，恶病质，张口度1cm，颈部可触及肿大的淋巴结，CT检查示鼻咽部占位性病变，颅底骨质破坏，颈部淋巴结转移。鼻咽部活检确诊为鳞状细胞癌，转肿瘤科治疗。

• 病例5
  男，45岁，因右腮腺区痛性肿块2月余就诊。曾在当地医院诊断为慢性腮腺炎，给予抗炎、抗病毒及外敷中药治疗，症状未好转，因外敷中药致皮肤溃烂，转入我科就诊。检查:右侧腮腺区皮肤呈紫红色，局部皮肤溃烂，触及一3cm×4cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，同侧颈部及锁骨上各有1枚2.5cm×1.5cm肿大的淋巴结。CT检查提示鼻咽部占位性病变，腮腺区和颈部肿块为转移性淋巴结。鼻咽部活检确诊为低分化鳞癌，转肿瘤科治疗。

• 病例6
  男，60岁，因左侧面部麻木、颞下颌关节活动障碍1个月，在当地医院按颞下颌关节炎行局部封闭治疗症状未见好转，转入我科就诊。检查:左侧颞下颌关节区皮肤无红肿，压痛阴性，张口度3cm，口内检查未见异常，左上颈部未触及肿大的淋巴结。详细询问病史，患者有听力下降症状。CT检查提示鼻咽部占位性病变，鼻咽部活检确诊为低分化鳞癌，转肿瘤科治疗。

• 病例7
  男，1岁，因“左颞颌关节区疼痛#年”，在多家医院口腔门诊以“颞下颌关节紊乱症”行封闭治疗均无效。患者头痛逐渐加剧，需长期口服“芬必得”。门诊以“左颞颌关节紊乱症”收入院。入院后询问病史，患者述有左颞顶及枕部放射性剧痛，张口时加重。无鼻塞、涕血等症状。查体扪及左颌下近下颌角处有一约2.0cm*2.0cm大小质地中等可活动肿物，无触压痛。张口无受限，在颞颌关节区触压痛明显。MRI检查示“鼻咽新生物”，行鼻咽纤维镜检，病理为“低分化鳞癌”。患者转放疗科放疗。

• 病例8
  女，45岁，因“腭咽部疼痛及左颞颌关节区不适半年”以“茎突过长综合征”收入院。全景片示双侧茎突明显增长。患者自述在当地医院曾因怀疑“鼻咽癌”，半年内行3次鼻咽镜检查均无异常。入院后择期局麻下行左茎突切除术，术中见数个明显肿大颈深淋巴结。淋巴结病检示“低分化转移癌”。术后再次鼻咽镜检，病理为“低分化鳞癌”，患者转肿瘤医院治疗。

• 病例9
  男，70岁，因发现左腮腺区无痛性肿块1月余，于1990年7月收入病房。入院体验示:左腮腺下极扪及3cm×4cm的肿块，质中，同侧颈部扪及数粒散在黄豆般大小淋巴结，前后二次作鼻咽部活检检查，第一次慢性炎症，第二次鳞癌。

• 病例10
  男，58岁，因发现左颌下区无痛性肿块5月余，于1990年9月收入病房。体检发现左颌下区有约3cm×2cm肿块，质硬，界线清，入院诊断颌下肿块，行肿块切除术。术后病理示，左侧颌下淋巴结转移性未分化癌。纤维鼻咽镜检查，检查见鼻咽部光滑，左侧咽隐窝取活检结果为低分化鳞癌，遂转放疗科放疗。

• 病例11
  男，60岁，因发现左侧颌下无痛性肿块2月余，于1992年7月收入病房。入院体检示:左侧颌下颌后近下颌角处有约2.5cm×2.5cm大小肿块，无明显粘连，于1992年8月在局麻下行左侧颌下肿块切除术。术后病理为左颈部转移性癌，请耳鼻喉科会诊2次，纤维鼻咽镜检查见粘膜光滑，活检为粘膜慢性炎，CT提示左鼻咽隐窝软组织肿块，向外侧膨隆，经会诊作为鼻咽癌治疗。

• 病例12
  男，41岁，因发现颏部无痛性肿块2周，于1993年12月收入院。体检颏下区球型肿块1.8cm×1.8cm大小，质中偏硬可活动，即行手术切除，术后病理示颏下转移性癌，CT示左鼻咽部占位，纤维鼻咽镜示左侧鼻咽菜花样肿块，活检示鼻咽部未分化癌。

• 病例13
  男，63岁，发现左侧颌下区无痛性肿块3个月。入院体检左侧颌下腺下方有约4cm×3cm肿块，质中偏硬，界线欠清，活动略差，故行肿块切除活检，病理示转移性低分化鳞癌，纤维喉镜查示，左侧鼻咽部粗糙不平，病理检查为低分化鳞癌。再于1996年9月在全麻下行左侧颈淋巴清除术，术后放疗。

• 病例14
  男59岁，因左腮腺区发现无痛性肿半年，鼻纤维镜检查见鼻咽部光滑，活检组织过少不能确诊，门诊考虑为左腮腺区恶性肿瘤，于1993年12月入院。体检示左腮腺区4cm×6cm大小肿块，呈分叶状，质硬，界线不清，活动差，同时颈深上淋巴结1.5cm×1.5cm，质硬，再次作纤维鼻咽镜检查见鼻咽部光滑，遂先行颈深淋巴结活检，鼻咽部病理为鳞癌Ⅱ-Ⅲ级，颈深上淋巴结转移性鳞癌Ⅱ-Ⅲ级。

• 病例15
  男，45岁，因左眼视力下降6天，于96年7月在眼科就诊，以左眼视神经炎收住院。予激素、血管扩张剂治疗。5天后，视力提高到0.8。但次日视力突然下降到0.2，行眼眶CT扫描时，发现鼻咽部有肿块，请耳鼻咽喉科会诊取活检，结果为低分化鳞癌。

• 病例16
  女，32岁，因复视、左面额部胀痛2月于98年4月就诊眼科，以眼外肌麻痹收住院。体查发现左眼球水平外展受限，考虑左眼外展神经麻痹，予扩血管，神经营养剂治疗半月，病情无好转，请耳鼻喉科会诊，发现左咽隐窝饱满，取活检诊断为低分化鳞癌。

• 病例17
  男，70岁。发现右侧颌下区无痛性肿块5个月，于96年9月以右颌下肿块性质待查收住口腔科。体查右侧颌下腺后下方有5cm×3cm大小肿块，质硬，边界不清，活动度差，行肿块切除送病检。报告转移性低分化鳞癌。在鼻内窥镜下行鼻咽部检查，右侧鼻咽部粗糙不平。取活检示低分化鳞癌，转肿瘤科放疗。

• 病例18
  男，46岁。因左腮腺区无痛性肿块3月，于98年元在口腔颌面外科门诊就诊，考虑左腮腺混合瘤收住院。入院体查左腮腺区4cm×3cm大小肿块，质硬，活动度差，边界不清。同时发现左胸锁乳突肌前上缘有2cm×1.5cm大小肿块，质硬。遂请耳鼻喉科会诊，发现左鼻咽部有绿豆大小隆起新生物。取活检报告为未分化癌。

• 病例19
  女，40岁。因张口受限伴左耳前部胀痛半月，于97年4月就诊口腔科，考虑左颞颌关节炎，予普鲁卡因封闭及口服激素治疗三天无效。请耳鼻喉科会诊，在鼻内窥镜下检查鼻咽部未见新生物，颈部未扪及肿大淋巴结。行颞颌关节CT扫描发现左鼻咽隐窝肿块，并有翼腭窝、颞下窝浸润。再行鼻咽部活检报告未分化癌，转肿瘤科治疗。

• 病例20
  男，51岁。因颏下部无痛性肿块2月于99年11月以甲状舌管囊肿收入院。入院体查颏下区球形肿块约2cm×2cm，质中，活动度可。术中见实质性肿块，送病检报告为颏下转移癌。行鼻咽部检查见左侧鼻咽部新生物，活检报告未分化癌。

• 病例21
  男，55岁，因左颈上部无痛性肿块半月余，门诊拟诊为恶性淋巴瘤，于1987年6月入院。人院体检：左侧胸锁乳突肌前缘上1／3处扪及一5cm×3．5cm肿块，质中，境界清，与周围组织粘连，活动度差，同侧颈部扪及数粒散在的1cm×1．5cm可以活动的肿大淋巴结。人院后鼻咽部检查无异常。CT检查：左侧咽后壁见软组织肿块影，并突向鼻咽腔，左咽隐寓及组织间隙消失，提示鼻咽癌。取活检为慢性炎症。后行左颈部肿块切除术，术后病理诊断为左颈部淋巴结转移，低分化鳞癌。结合CT检查，确诊为鼻咽癌。

• 病例22
  童，76岁，因左颈上部无痛肿块1月余，门诊拟诊为左腮腺区恶性肿瘤，于1989年10月入院。人院体检：左侧乳突尖下方扪及一8cm×3cm肿块，界不清，质硬，活动度差，同侧颈部扪及多个1.5cm×1cm淋巴结，质中，可活动。入院后CT检查提示鼻咽癌，左颈部淋巴结转移。检查鼻咽部光滑，梨状窝有白色假膜，取活检为鳞状细胞癌。经会诊诊断为鼻咽癌，放疗后肿块消失。

• 病例23
  男，31岁，因右颈上部无痛性肿块2月余，门诊拟诊为颈部淋巴结核，于1996年11月入院。入院体检：右下颌角后方一4cm×2.5cm肿块，无粘连，可活动，同侧颈部及颌下扪及多个散在的肿大淋巴结。术后病理诊断为右颈部转移性低分化鳞癌。纤维鼻咽镜检查发现右侧鼻咽部有蚕豆大小的肿块，活检提示右鼻咽部低分化鳞癌。同时CT亦提示鼻咽部占位性病变。

• 病例24
  男，51岁，因右颈上部无痛性肿块2月余，门诊拟诊为腮腺区恶性肿瘤，于1997年4月入院。人院体检：右侧胸锁乳突肌上段前缘可扪及一4.5cm×5cm的肿块，表面呈结节状，质硬，不活动，同侧颈上触及1.5cm×2cm肿大淋巴结，质硬，活动度差。人院后CT示：右侧咽隐窝消失，见2cm×2.6cm软组织肿块，肌间隙消失。纤维镜检查见右侧咽隐窝突起，充血，表面光滑。先后两次鼻咽部活检均为阴性，第1次因组织太少不能确诊，第2次检查结果为鼻腔粘膜慢性炎症。行颈部肿块切除术，术后病理诊断为右颈淋巴转移，低分化鳞癌。经会诊确诊为鼻咽癌，进行放疗。

• 病例25
  女，30岁，因左颈上部无痛性肿块2月余，门诊拟诊为恶性淋巴瘤，于2001年2月入院。人院体检：左侧下颌角后方一6cm×4cm肿块，质硬，不活动，同侧颈部及锁骨上各有1枚2.5cm×1.5m肿大的淋巴结。CT提示左颈部肿块为转移性淋巴结。鼻咽部检查鼻咽腔粘膜正常，咽隐窝存在。颈部肿块穿刺检查诊断为低分化鳞癌。确诊为鼻咽癌转放疗科进行放疗。

• 病例26
  男，39岁，因左颈上部无痛性肿块2月余，门诊拟诊为颈部淋巴结核，于2001年7月入院。人院体检：左侧乳突尖下方扪及一4cm×4cm肿块，质中，境界清，与周围组织粘连，活动性差，双侧颈部及锁骨上凹扪盈多个肿大淋巴结。入院后CT见鼻咽部软组织明硅成块状增生，左下颌角下方有肿大淋巴结转移。纤维鼻咽镜检查见左咽后壁隆起及鼻腔饱满，取活检为鼻咽部低分化鳞癌。确诊为鼻咽癌。

• 病例27
  男，57岁，因张口受限，进食无力，右颖领关节疼痛，耳鸣三周就诊。检查:张口度1.7cm，右颜领关节处压痛，张口无弹响，外耳道无渗出物，有口臭，排除口腔内牙病和感染因素，双侧颈领关节张闭口位片提示关节形态结构正常。以颜领关节功能紊乱综合症行超短波理疗，关节封闭，义齿修复等治疗，临床症状稍有减轻。但病情有时反复加重，三个月后因感冒咽疼、发热、痰带血丝、做CT检查报告为:右侧鼻咽腔侧壁增厚，可见3xcZm软组织肿物，累及翼胯凹，提示;右侧鼻咽癌。经活检病理报告为:鼻咽部低分化鳞癌。后肿瘤远处转移恶化经治疗一年后去世。

• 病例28
  女.40岁“右侧颜领关节功能紊乱综合症”半年，经多种治疗效果不明显，并伴有张口不适、受限、耳鸣、耳闷症状。二个月后症状不断加重，再次鼻咽纤维镜检查，鼻咽部活检未见阳性反应。右侧颈部及右领下可触及到淋巴结;CT右咽侧壁深处翼胯窝可见ZxcZm肿物，侵及翼板。在鼻咽纤维镜下取活检病理报告为:鼻咽部低分化鳞癌。

• 病例29
  男，32岁，左侧颈领关节疼痛，张口时加重，有耳闷感，断续治疗三月余临床症状未减轻。双侧颈领关节片，鼻咽纤维镜检查均正常.除左领下淋巴结肿大外，余未见异常。因军事训练紧张一月后复诊，最大张口度cZm，口臭、有偏头痛，领下淋巴结肿大，鼻咽纤维镜可见左咽侧壁轻微隆起，边界不清。CT报告:鼻咽部肿物，翼愕窝受累;活检病理报告:低分化鳞癌。后经放疗，手术切除，现已两年余，病人随访良好

• 病例30
  A 43-year-old female was referred to the department of oral & maxillofacial surgery with a 3-month history of a painless mass in the right neck. The patient was a head nurse and denied any fever， chills， weight loss， otalgia， dysphagia， or odynophagia. Physical exam revealed a 3 cm ×3 cm， mobile， nontender mass in the angle between the stemocleidomastoid muscle and the mandible without other palpable lymphadenopathy. Examination of the head and neck including fibre optic examination of the upper aerodigestive tract (nasendoscopy) was unremarkable. On MR imaging， a well-defined cyst with obviously enhanced wall and separations was revealed and the nasopharyngx was normal. The lesion was interpreted as a BCC with infection. FNA revealed straw colored fluid without any malignant cells. The patient was brought to the operating room for surgical excision. A 4 cm × 3 cm × 3 cm mass was excised without any adhesion to the neighboring tissues and the operation was terminated after the diagnosis of a benign mass by frozen section examination. However，postoperative histopathology revealed a cystic mass with sections containing moderate to severe dysplasia along with focal areas of poorly differentiated invasive SCC. A cystic malignancy was diagnosed with considering a BC or an unsuspected metastasis. She was then referred to the cancer hospital for further management. A nasopharyngeal blind biopsy was performed which revealed occult non-keratinizing NPC. The definitive diagnosis was a cystic metastatic NPC. The patient received 60 Gy of irradiation to the neck. She is still under follow-up (for 8 months) and has no evidence of any other diseases.

• 病例31
  A 42-year-old male was referred to our department for evaluation of a lesion in the left neck. The patient had noticed a round cervical mass for approximately 4 weeks. Physical exam showed a 4 cm × 3 cm painless， fluctuant mass at the junction of upper and middle one-third of the lateral neck. Fine needle aspiration (FNA) revealed turbid fluid with abundant macrophages， neutrophils and lymphoplasmacytic cells. A cystic lesion with thickened wall was detected at the anterior border of the sternocleidomastoid muscle and lateral to the carotid sheath. With the initial diagnosis of infected branchial cyst， the patient underwent treatment with a 1-week course of antibiotics and surgical excision in toto. The postoperative pathologic diagnosis of the resected mass was lymphoepithelioma-like carcinoma. He was then referred to the Departments of Otolaryngology for nasopharyngeal biopsy which revealed occult undifferentiated NPC. The definitive diagnosis was a cystic metastatic NPC. The patient received 60 Gy of irradiation to the neck. He is still under follow-up (for 6 months) and has no evidence of any other diseases.

病例1-6来自王玉诊，病例7-8来自李卫国等⁶，病例9-14来自方美珍等⁷，病例15-20来自谭东辉⁸，病例21-26来自王永玉等⁹，病例27-29来自杨二虎等 ，病例30-31来自Guo Zhi Zhang等的报道。

总结

鼻咽部因与口腔颌面部临近，所以早期可能出现口腔颌面部的表现包括牙痛、张口受限、三叉神经痛、面部麻木、面瘫、伸舌偏斜、吞咽困难、颞下颌关节痛、腭部包块、腮腺区包块等，另外还可能因向颈部淋巴结转移而出现颌下区或颈上部包块。

关于鼻咽癌的报道发现多数病例可出现早期颈部转移，但口腔、口咽以及甲状腺肿瘤也可能出现颈部转移包块，故需注意排查。少数鼻咽癌病例因常规转移通路淋巴管出现阻塞，可导致逆行性淋巴转移的情况，从而累及耳前、颏下、颌下区域的淋巴结，或因侵犯皮下淋巴管而形成皮下淋巴结节与桔皮样改变。方美珍等认为在颌下区、腮腺区出现的鼻咽癌淋巴结转移灶往往在腺体边缘区，与腮腺、颌下腺恶性肿瘤均发生在腺体实质内的原发性肿瘤临床表现明显不同。临床检查上必须予以注意，因为这两组腺体边缘均与颈深上群淋巴结相邻，不应只注意腺体疾病 ，而疏忽癌瘤的转移。

发生于鼻咽腔侧壁咽鼓管前区的鼻咽癌可因侵及翼内肌而导致张口受限，另可因侵及脑神经而导致神经麻痹，如V、VI以及VII、IX、X对脑神经，并可伴随头痛症状。

另外，除了典型或不典型的口腔颌面部症状表现外，还可伴随其他临近解剖区域受侵的表现如鼻科症状(鼻塞、鼻衄、涕血)、咽部症状(不适感、吞咽困难、呛咳)、眼科症状(眼睑闭合不全、斜视)、耳科症状(耳鸣、听力减退)、远处转移，对于见表诊断具有重要意义。

总之，诊断过程中需提高警惕，特别是对于一些无法用口咽部或口腔颌面部病变解释的症状/体征，需要考虑到有鼻咽癌的可能性。