内镜辅助切开取石

涎腺镜无论是通过取石篮还是取石钳操作，都有比较大的挑战性。

另外一种应用方式是内镜辅助手术取石：通过内镜光源定位结石后，切开取石。有点是定位精准，有可能采用比超声定位更小的切口。

这是一例左侧腮腺导管结石的患者。

术中通过内镜光源定位结石位置：

实际操作中发现，很难保持光源不动，而且光源实际距离结石仍有一段距离，所以无法做到对着光源切开便是结石那种精准程度。但是光源及内镜套管可以指导导管位置，如果内镜能够看得到结石，那么结石距离光源的位置一般只有几毫米。

我在手术中是采用注射器针头穿刺，根据手感来进一步探查结石，这样损伤更小，定位后再在结石表面切开导管取出结石。

注射器针头穿刺有效，是因为如果注射针穿不到的小结石一般通过取石篮或者取石钳都可以顺利取出，需要手术切开的情况往往是结石都比较大，或者发生了器械嵌顿的情况。这种比较大的结石是很容易通过穿刺针头的手感来探查的。

成功取出结石后，建议放置导管支架（或者血管导管代替）越过切口，避免发生涎瘘。但是根据颌下腺切开取石的经验以及腮腺手术后涎瘘的处理来看，支架的用处值得进一步讨论。

取出结石后放置血管导管代替支架，从图片可以看到切开是极小的，容不下一个小指头：