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从读博的时候开始自己做颈清。华西的一大优点是只要你的技术能够赢得带教老师的信任，那他们就会比较放手地让你去做。所以当时旁观学习了四五台，然后给带教的老师做一助上了两三台，可能是因为解剖扎实加上性格谨慎领悟快，后面老师做一助带着我做了一台后就交给我独立带着师弟师妹做了。说到华西，其实个人本来对医学并没有太多兴趣，也是从华西开始慢慢对外科产生兴趣，并打算探索下去，本博客也是在这种兴趣的驱使下结合我人比较欣赏的CS学科的开放精神和从业者习惯写技术博客的习惯产生的，希望对愿意进入这一专业的学习者们有所帮助。
回到颈清扫术的主题。毕业后开始轮转以及做博后，相当于脱离了几年临床。后面再回到手术台，才开始体会到，之前虽然能做，但也仅仅是依葫芦画瓢。在重新捡起这一技术的过程中，才慢慢加深了对这一术式的理解。
本文仅仅是对自己在使用这一术式过程中的技术要点进行总结和回顾，颈清扫在口腔颌面部恶性肿瘤中的适应症等等内容不在本文讨论范围。
切口
文献中关于颈清切口的历史讨论比较多，各个医院也有不同的习惯/传统切口。绝大多数情况下个人比较习惯类矩形切口，兼顾暴露和并发症少，除了偶有患者抱怨斜方肌前缘处的纵行切口收缩导致的不适。
清扫范围和手术界限
以根治性或改良根治性颈清扫为例，清除的颈部淋巴组织包括颏下颌下三角的I区、沿颈内静脉分布的II、III、IV区、以及沿副神经和颈横动脉行径分布的V区淋巴组织。
手术界限即这些淋巴组织分布区域的边界：
- 上方至颅底颈静脉孔及翼内肌、下颌舌骨肌、下颌骨内侧等结构构成的顶部；
- 前界颈部以肩胛舌骨肌标志，颏下区以对侧二腹肌前腹及舌骨为界；
- 后方的界限即斜方肌前缘，上方经乳突连接至上界，下方自颈丛表面与腋窝结缔组织切断后与下界相连；
- 下界一般在锁骨上方2-3cm，或以颈横动脉为界，此处需要注意胸膜顶以及胸导管、右淋巴管等结构；
- 底界及椎前筋膜，膈神经、臂丛、斜角肌、肩胛提肌等均在其深面。
颈外侧区深面解剖(图片源自Atlas of Anatomy (Thieme Anatomy), 4th edition)
清扫顺序
颈清扫的目的即将淋巴结缔组织从前述边界切断并与原发灶整块切除。清扫顺序虽然没有一致的要求，但是绝大多数术者都同意从下往上进行清扫，以便与口腔原发灶相连行en bloc切除。
个人习惯如下（以保留颈内静脉和副神经的改良根治性颈清扫术为例）：
- 按照前述手术界限适用类矩形切口翻瓣，以暴露足够为度；
- 根据情况游离并保留颈外静脉，然后暴露胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头，切断结扎后暴露深面的颈鞘下端和肩胛舌骨肌，沿肩胛舌骨肌前缘解剖至舌骨附着处切端，切断清扫组织的前界；
- 然后是清扫组织和颈鞘的下界。与锁骨上2-3cm打开颈鞘，游离一段颈内静脉并暴露其后内侧的颈总动脉，此处如发现颈横动脉，则以此为清扫下界，此处组织极为疏松，使用纱布块轻推暴露深面的椎前筋膜，注意切断下界组织时不要超过此筋膜，然后可以由浅入深的方式或者更简洁地从椎前筋膜前面分离组织切断结扎，从而将清扫组织的下界切断，此时可沿椎前筋膜前面向外侧暴露至臂丛浅面；
- 然后处理后界。沿斜方肌前缘由浅入深切开至椎前筋膜或肩胛提肌浅面，注意保留副神经，上方自切断胸锁乳突肌乳突处附着，下方切断与腋窝相续的淋巴结缔组织与下届相连；
- 处理上界。切断胸锁乳突肌乳突处附着后，继续向前切断腮腺下极，此时可暴露二腹肌后腹；在茎突诸肌的浅面及翼内肌的深面将此间隙内的淋巴结底组织清扫至颌下腺；
- 切断底界。下方及后方的底界此时已暴露；上方牵拉二腹肌后腹向上可暴露其深面淋巴结底组织及颈鞘上端，沿头夹肌及肩胛提肌浅面解剖，并自上方切断与颅底结缔组织链接至颈鞘，可暴露上方的底界，注意勿损伤舌下神经及副神经。此时除颌下颏下外，其余部位的上界、前界、下界、后界均已切断，所以此时需要从底界将颈部淋巴结缔组织切除至颌下颏下以便与口腔原发灶相连；
- 个人习惯是此时采用从后向前的方式，自底界浅面解剖至颈鞘，并暴露颈鞘整个后缘，在这个过程中会遇到第2、3、4颈丛神经(C2, C3, C4)，三者中愈向上愈靠近颈鞘，可予以切断结扎，但是注意勿损伤至膈神经和副交感神经的交通支；然后自颈内静脉周围将颈鞘切除，面动静脉进行一般无需保留，即到达颌下颏下区，然后清扫颌下颏下区，并根据需要通过舌侧或颊侧与口腔原发灶相连做整块切除。
按照前述边界进行解剖，注意重要解剖结构的分辨和保留，除了切断与腋窝及项部等部位相连的组织外，均可在解剖结构的间隙进行操作。术中需要最重要的是解剖层次，尤其是不要侵犯清扫的底界。从正确的层次和组织间隙进行解剖，出血可以控制在半块纱布以内。
颈鞘的切除，由后向前先暴露其后缘以后，可以使用组织剪进行，或者在助手配合较好的情况下也可以使用手术刀进行切除，还有一部分高手可以使用电刀进行（个人无电刀切除经验）。这个过程中会有一些小的分支血管，需要注意分辨并主动游离后切断结扎，避免出血污染术野。
对外科医生来说，学习颈淋巴清扫术的过程可以逐渐培养解剖层次的概念，学会在解剖间隙进行操作，同时由于这个过程也会用到其他一些更基本的外科操作，所以可以为成为一个优秀的外科医生打下很好的基础，随着手术用时越来越少、出血控制越来越好，甚至可以对过程中的一些操作进行改良，一个优秀的口腔颌面头颈肿瘤外科医生便初具雏形了。