气压止血带在四肢手术中的应用

在四肢手术中应用气压止血带（Pneumatic Tourniquet），具有保持术野清晰、减少手术时间和出血的优点。但是不恰当的应用也会引起一些并发症，如导致血栓形成、局部损伤等等。

口腔颌面外科使用气压止血带主要是在制备前臂皮瓣和腓骨瓣等时候，参考《气压止血带在四肢手术中应用中的专家共识》，将其中的一些要点总结如下以供参考。

止血带使用情况记录

围术期应该对使用止血带的情况进行详细记录，记录内容包括：

1. 患者信息：姓名、年龄、住院号、床号、科室
2. 止血带使用详细情况的记录推荐包括如下内容：止血带放置位置、操作人、所应用的皮肤保护措施、对局部缺血和再灌注引起的全身反应、止血带充气后的初始血压、原始止血带充气压和四肢闭塞压、术前皮肤完整性、术后皮肤完整性、止血带标志号以及制造商序列号和型号、术前四肢评估（包括止血带远端的脉冲）、术后四肢评估（包括止血带远端的脉冲）、止血带充气和放气的起止时间、充气和放气时长、是否发生不良事件、不良时间开始和结束的时间、不良事件症状类型、不良事件是否与止血带系统故障有关、止血带系统故障是否有患者受伤或死亡、止血带系统故障原因。

四肢止血带使用禁忌证

1. 相对禁忌证，应谨慎使用止血带： 严重的周围动脉阻塞性疾病、镰刀型红血球疾病、严重挤压伤、糖尿病神经病变患者、有深静脉血栓形成/癌症/肺栓塞病史的患者、酸中毒患者；
2. 绝对禁忌证：皮肤移植、三级高血压、颅内高压、四肢有透析通道、既往肢体血运重建、创伤后多个手指脚趾重建术。

型号选择及固定方法

• 根据患者肢体的周长及形状选择止血带。
• 止血带与皮肤之间应套一层保护衬垫，气囊袖带和保护沉淀应平整，避免皱褶或折叠；
• 气囊袖带应放置在肢体的最大周径处，，避免放置在骨头突出处，防止神经和组织受损；
• 对于上臂，袖带应放置在肩和肘之间上1/3；对于下肢，应放置在大腿近端1/3；

压力和时间设定

止血带压力设定推荐有两种方法：

• 基于收缩压（SBP）设定。上肢充气压力为 SBP + 50 mmHg，使用时长60min；下肢充气压为SBP + 100 mmHg，使用时长为90 min。上下肢再次使用止血带中间间隔时长15分钟。
• 基于肢体闭塞（LOP）压力设定。LOP指在特定的时间肢体的特定部位使用止血带，通过气囊阻断动脉血流入肢体末端的最小压力值，有两种方法设定LOP：
  1. 借助超声检测下设定LOP，下肢使用止血带时，在腘窝处垂直股骨扫描股动脉，找到股动脉搏动，缓慢充气，直至超声图像中不能显示腘动脉搏动且在彩色多普勒模式下无血流显像，记录此刻的止血带气压值即LOP；
  2. 借助脉搏血氧饱和度检测设定LOP，将脉搏血氧饱和度探头夹持于手术肢体的手指或脚趾上，缓慢充气，观察监护仪脉搏血氧饱和度的动脉波形，直至动脉波形变成一条直线，记录此刻的止血带气压值即LOP。

美国手术时注册护士协会推荐：当LOP <= 130 mmHg时，止血带充气压为LOP + 40 mmHg，当130 mmHg < LOP < 190 mmHg时，充气压力为LOP + 60 mmHg，当LOP >= 190mmHg时，充气压力为LOP + 80mmHg；儿童均为LOP + 50mmHg。止血带上至应用时间为60min，下肢为90min，再次使用均间隔15min。

1 Pa = 0.0075006168270417 mmHg； 1 mmHg = 0.133kPa

止血带使用压力过高或使用时间过长，并发症会随之增加。

冲放气注意事项

• 使用前检查是否漏气，连接是否牢固；
• 充气前外科医师负责抬高肢体并由远向近端驱血，让血液回流。伤口感染、血栓或肿瘤患者避免驱血。
• 肥胖患者使用止血带所需充气压力较高，可能与肢体周径较宽，收缩压相对较高有关；
• 放弃前，巡回护士应与麻醉医生及手术医生确认，方可缓慢放气，过快放气将使大量血液快速分布到肢体，引起血压快速下降，麻醉医师可根据具体情况给与适量血管活性药物，以减轻或避免上述情况；过快放气还可能使患肢缺血组织乳酸等代谢产物快速进入体循环，引起机体内环境突然变化，产生缺血再灌注损伤；
• 止血带放气后应对患者的全身反应和失血量进行评估，包括生命体征、皮温、皮肤、远端脉搏、手术伤口部位以及失血量。手术结束后应尽快解除止血带和袖套，以面长时间留置导致静脉回流受阻引起静脉血液瘀滞和血栓形成。

参考资料：
[1]: Estebe JP, Davies JM, Richebe P. The pneumatic tourniquet: mechanical, ischaemia-reperfusion and systemic effects. Eur J Anaesthesiol. 2011 Jun;28(6):404-11. doi: 10.1097/EJA.0b013e328346d5a9. PMID: 21502865.
[2]: 气压止血带在四肢手术中应用的专家共识协作组. 气压止血带在四肢手术中应用的专家共识[J]. 中华麻醉学杂志,2020,40(10):1160-1166. DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20200915.01003.