颌面外科手术中预防性使用抗生素的新观念

本文内容为Current Concepts in Prophylactic Antibiotics in Oral and Maxillofacial Surgery[1]的中文解读。

多种因素可对手术相关的术创和远隔部位感染几率产生影响：

1. 异物（如种植体、内固定装置）有增加感染的潜力；
2. 患者相关的因素包括：年龄、免疫状态、共病、吸烟史以及营养状态；
3. 手术相关的因素包括：术创关闭、污染水平、手术时长、组织质量 (tissue quality)
4. 手术中可采用的降低感染几率的措施：大量的冲洗、干净的切口、清除组织碎屑（removal of debris）、止血以及设计合理的粘骨膜瓣。

预防性应用抗生素的目的是在整个手术过程中血液中有足够的抗生素浓度，以降低生理性菌群引起的一过性菌血症导致感染的几率。这一足够的抗生素浓度应在切开皮肤或粘膜前到达，所以预防性用药的时间及剂量是其关键因素。对于时长超过2h的手术，根据情况术中可以追加剂量。

预防性应用抗生素需要遵从已有的指南及标准化的指导(standardized indications)，以避免产生耐药性、毒性以及增加费用的风险。

根据American Society of Health-System Pharmacists (ASHP)的指南，预防性使用的抗菌药物的目的在于：

1. 预防手术部位感染；
2. 预防手术部位感染导致的致病率和死亡率；
3. 降低治疗费用及时长；
4. 对于医院和患者的菌群无不良影响；
5. 选用的抗生素应对手术部位的大多数病原菌有效，同时使用时间应该尽量缩短。

对于大多数牙及牙槽外科治疗而言，都没有必要使用抗生素，除非有异物——如种植体——植入。当需要预防性应用抗生素时，需要根据手术种类以及可能暴露的菌群合理使用。

牙及牙槽外科和心脏疾病

感染性心内膜炎(IE)是一种少见但是致命的疾病，The American Heart Association(AHA)制定了相应的使用抗生素预防该病的指南。

总的来说，AHA发现日常行为，如咀嚼、刷牙等等导致的累积菌血症风险超过了牙科、泌尿生殖以及胃肠的一些治疗操作，因为认为对于绝大多数人来说预防性使用抗生素带来的不良事件超过了获益，除非存在导致严重IE并发症的风险因子。所以，对于大多数患者而言，在预防IE的措施中，保持口腔健康以及口腔卫生比预防性使用抗生素的意义更大。

对于需要预防性应用抗生素的患者，须在术前30-60分钟使用；如果术前错过了使用抗生素，可在手术结束后两个小时内补上；对于患者因为其他原因术前正在使用抗生素，则推荐使用不同种类的抗生素进行预防，或者在其他疾病使用抗生素结束治疗10天后，口腔正常菌群建立后再进行治疗，此时可使用常规的预防IE的抗生素。

牙及牙槽外科和人工关节

根据现有证据，进行牙及牙槽外科操作的患者，不必因为安装有人工关节而需要预防性使用抗生素。

对于处于免疫抑制状态的患者，颌面外科医生需要征求相应专科医生（如矫形外科医生或患者的primary care physician）的意见并由他们开具处方。

对于安装有人工颞下颌关节的患者，如果治疗过程中需要进行下牙槽神经阻滞麻醉，则推荐预防性应用抗生素，因为进行麻醉药物注射时，针尖进入翼下颌间隙可能会与人工TMJ的固定装置接触。

牙种植体与骨移植

一项Cochrane Review中推荐术前1h使用2-3g阿莫西林，可显著降低感染导致的种植体失败几率。另一些回顾性研究认为术前使用阿莫西林、克林霉素或者头孢菌素在预防感染的能力方面没有显著区别。

在骨移植方面，无论是自体还是异体骨移植，如果没有同期植入种植体或，尚无证据证实预防性应用抗生素的必要性，仍需足够的随机对照试验对此进行研究。

目前并没有指南推荐种植体植入术后使用抗生素，但是大多术牙医会在术后1-5内继续使用抗生素。

Misch International Institute推荐的使用方案如下：

其他颌面外科手术

除了前述牙及牙槽外科手术外，其他颌面外科手术前是否需要预防性应用抗生素，需要看手术是否涉及呼吸及消化道粘膜。

对手I类切口而言，不适用预防性抗生素发生感染的几率低于2%，所以不推荐预防性使用抗生素或仅使用覆盖皮肤菌群的一次剂量即可。而如果有人工材料植入，则可以常规术前使用头孢菌素或克林霉素预防感染。

与之相对，对于涉及口鼻或咽腔粘膜的手术，现有文献推荐预防性使用抗生素降低感染几率。使用的抗生素需覆盖金葡菌、口咽部的厌氧菌以及肠道革兰阴性芽孢杆菌，如头孢唑啉加上甲硝唑、阿莫西林/舒巴坦、克林霉素，或者头孢呋辛加上甲硝唑。研究发现，预防性短期使用（<24h）抗生素和延长使用时间(>72h)的效果相当，而延长使用时间的与更多不良影响的相关。

头颈肿瘤手术

如果不使用抗生素，头颈肿瘤手术的感染率可达24%-87%，使用抗生素可将其降至5.8%-38%。

现有证据推荐使用针对革兰阳性、革兰阴性以及厌氧菌的广谱抗生素来预防头颈肿瘤手术可能发生的感染，如头孢唑啉加上甲硝唑或阿莫西林/舒巴坦。对β内酰胺类抗生素过敏的患者，可使用克林霉素加上氨基糖苷类(如庆大霉素)、环丙沙星或氨曲南。应该避免单独使用克林霉素，因为可能因革兰阴性菌增加以及头颈部耐药性的增加而使手术部位感染率增加。对于轻微的过敏患者，临床医生仍可考虑使用头孢唑啉加甲硝唑的组合，因为青霉素和头孢菌素间交叉过敏的几率较低(<2%>)。

对于术后抗生素的使用，使用24h和使用7天之间的作用相差不大，但对于皮瓣手术后的患者，一些机构往往会在术后继续使用抗生素2-5天。

正颌手术

对于正颌手术围术期使用抗生素的时长目前尚无共识。考虑到其属于清洁-污染手术，往往在术前使用抗生素。术后使用抗生素的效果尚不明确，大部分研究者建议按照常规清洁-污染手术处理即可。

TMJ置换

TMJ置换术后感染可发生在早（术后3月内）、中（术后3-12月内）和晚（术后12个月后）期。TMJ置换术感染的预防不仅涉及预防性使用抗生素，对于无菌环境、无菌器械及无菌操作的要求也很高。

这类手术即使没有和呼吸以及消化道粘膜相同，也支持预防性使用针对皮肤菌群的抗生素。对于有MRSA定植的患者或者有较高MRSA感染率的医院，通常使用头孢唑啉加万古霉素的组合。对于有MRSA定植的患者，术前应同时使用鼻用莫匹罗星。

与正颌手术相似，这类手术推荐使用头孢菌素（过敏的情况可以使用克林霉素），而如果有携带MRSA则需要加上万古霉素。同时推荐在植入前，使用万古霉素浸泡人工关节。手术中所有的器械和器材都应严格避免被口腔污染。术后推荐使用7-10天口服抗生素，以预防腮腺、耳道或口腔菌群导致的感染。

CLINICS CARE POINTS

• The goals of antimicrobial prophylaxis are to: prevent surgical site infections, prevent surgical site infection morbidity and mortality; reduce the duration and cost of healthcare; produce no adverse effects; and have no adverse consequences to the flora of a hospital or of the patient.
• The Surgical Care Improvement Project (SCIP) has laid out specific guidelines on how to reduce surgical site infections. Seven of these guidelines apply directly to the perioperative period: 1) antibiotics provided one hour prior to incision; 2) antibiotic coverage for the most probable contaminant; 3) antibiotics discontinued with 24 hours after surgery; 4) euglycemia throughout surgery and through the first two post-operative days; 5) hair clipped at the surgical site; 6) foley catheters removed within the first two post-operative days; and 7) normothermia throughout the surgical case.
• Prophylactic antibiotics are generally not indicated for most routine dentoalveolar procedures.
• Infective endocarditis (IE) prophylaxis is indicated in patients with the presence of a cardiac valves, previous or recurrent infective endocarditis, unrepaired congenital heart defects or repaired defects with residual deficits, and cardiac transplant recipients who develop cardiac valvulopathies.
• IE prophylaxis is not indicated in patients with pacemakers, peripheral vascular grafts, stents, CNS shunts, vena cava filters or cardiac pledgets.
• Compared to the previous 2007 AHA guidelines regarding antibiotic prophylaxis, clindamycin is no longer recommended for patients that are penicillin allergic.
• Class I surgery (clean surgery) occurs when there are no breaks in the respiratory, gastrointestinal, or urinary tract barriers and there is no preoperative inflammation at the surgical site. Generally, a single dose to cover for normal skin flora is indicated in addition to routine sterile prep and drape.
• Class II procedures include any incision through oral, nasal, or pharyngeal mucosa. Prophylactic antibiotics are indicated for coverage of Staphylococcus aureus, oropharyngeal anaerobes, and enteric gram-negative bacilli with cefazolin plus metronidazole, ampicillin/sulbactam, clindamycin, or cefuroxime plus metronidazole.
• When performing class III procedures (contaminated surgery i.e. an open mandibular fractures) or class IV procedures (dirty surgery i.e. odontogenic abscesses), therapeutic antibiotics may be indicated in addition to preoperative prophylactic therapy.
• Head and neck oncologic procedures are at an increased risk of infection due to the presence of diverse flora and multiple wound locations including the primary tumor site, neck dissection, free flap donor sites, and tracheostomy.

参考资料：

1. Dammling C, Abramowicz S, Kinard B. Current Concepts in Prophylactic Antibiotics in Oral and Maxillofacial Surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2022 Feb;34(1):157-167. doi: 10.1016/j.coms.2021.08.015. PMID: 34802615.