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常常有人来咨询我“医生，帮我看看这个智齿要不要拔掉？”当然，一般这种情况来咨询的都是需要拔却舍不得拔的，于是今天就来闲侃一下哪些智齿需要拔的问题。
先侃一下为什么我们会有智齿这个麻烦事。
为啥智齿会长不出来？
我们说的智齿，在专业上叫做第三磨牙，因为第三磨牙常常在18到20多岁的时候才萌出，正是个体智慧成熟的时候，所以又叫智慧牙、智牙、智齿，因为其位置位于牙列最后，所以川渝地区的人又叫“尽头牙”。
又因为并不是每个人都有智齿，所以成年人的牙数一般在28-32颗都是正常的，如果一个智齿没长就是28颗，智齿全长出来了就是32颗。那么为什么会存在智齿长不出来的情况呢？
现在的观点一般认为这是由于颌骨退化所致。远古时代的人类生活艰苦，吃的东西远没有现在精细，为了能在进食的时候磨碎食物，他们的咀嚼肌和颌骨都很发达，颌骨比较大，能够容纳全部32颗牙，所以在远古猿人的遗骨上基本上没有发现智齿长不出来的情况。随着人类开始直立行走，同时饮食也变得越来越精细再也不需要那么大的力量去咀嚼食物了，刺激颌骨生长的力量变小了，所以颌骨也变得不那么发达了，但是牙齿数目并没有明显退化，这就导致板凳上的人多了坐不下，只能歪七扭八挤着座，而第三磨牙又是最后才长出来的，所以那个时候往往已经没有足够的位置了，只能部分长出来甚至完全长不出来了，或者歪着长，露出个头来（比如上颌的智齿。P.S. 上面的颌骨叫上颌骨，下面的颌骨叫下颌骨）。
哪些智齿需要拔？
对于有症状或引起病变的阻生下颌智牙均主张拔除，包括：
- 1、 下颌阻生智齿反复引起冠周炎者；
- 2、下颌阻生智牙本身有龋坏， 或引起第二磨牙龋坏；
- 3、引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞；
- 4、因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收；
- 5、已引起牙源性囊肿或肿瘤；
- 6、因正畸需要，为保证正畸治疗的效果;
- 7、下颌阻生智牙为颞下颌关节紊乱综合征可能诱因；
- 8、因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者， 亦应拔除。
由于下颌阻生智牙可以引起局部感染、邻牙损害、颞下颌关节疾病，成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源，且本身无法建立正常的咬合关系而行使功能， 故有人提出对无症状的下颌阻生智牙应考虑早期预防性拔除。
仅在下列情况可予保留：
- 已正位萌出达邻牙平面， 经切除远中覆盖的龈片后，可暴露远中冠面，并与对聆牙可建立正常咬合关系者；
- 当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时，如下颌阻生智牙近中倾斜角度不超过45 °，可保留做基牙，避免游离端缺失；
- 虽邻牙龋坏可以治疗， 但因牙间骨质吸收过多， 拔除阻生智牙后邻牙可能松动者， 可同时姑且保留阻生智牙和第二磨牙；
- 完全埋伏于骨内， 与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留；
- 下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处；
- 第二磨牙拔除后，如下颌第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，上颌磨牙建立咬牙合， 如配合正畸治疗，可建立良好的关系；
- 8 – 10 岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能自然调整消失，配合正畸治疗，可获得良好的咬合关系。
总结一下就是如果正畸需要拔除的智齿或者引起病变的智齿，当然必须得拔，有的时候我们还会遇到下图所示的情况：
这个时候如果牙齿还没有病变牙龈也没有发炎，那么要不要拔吧？我们也建议拔掉，为什么？
第一幅图中垂直箭头所示的楔形间隙里面常常会藏污纳垢，而平时刷牙根部不可能刷到，时间长了可能会引起牙齿龋坏，以及两牙之间软组织的炎症甚至导致第二磨牙后面的骨头吸收，所以建议拔掉；第二幅图中，由于智齿的存在导致第二磨牙后面牙龈隆起来，也和第二磨牙之间形成了一个藏污纳垢的间隙，基于和前面一样的原因也建议拔除；再发第二幅图中还有一种情况就是第三磨牙虽然没有长出来，但是已经和口腔相通了，这个时候第三磨牙和覆盖在上面牙龈之间就会形成一个盲袋，里面会有食物残渣、唾液、脱落的上皮等等聚集，也是一个利于细菌繁殖的场所，在抵抗力低下或者细菌毒力增强的时候就会引起表面的牙龈发炎。这几种情况其实是引起病变前的情况，对于部分嫌麻烦不愿意拔除的人，也建议定期去看看牙医复查一下，如果发现有病变的迹象可以早期处理。
对于备孕的仙女们，只要智齿不是全被骨头包着的，都建议拔除，因为一旦怀孕期间出现了智齿发炎引起感染，处理起来棘手不说，还可能影响孕妇和宝宝的健康。
另外在临床中也发现一些智齿位置很端正，上下牙齿的咬合关系也很好的，由于智齿位置太靠后，平时刷牙的时候常常难以清洁到，导致智齿朝后的牙面上全是黑色的牙石和污垢，对于这种情况，如果能够改进清洁措施保证智齿的清洁，还是可以留着它的；但是如果做不到保证智齿的清洁，也不妨考虑拔除。
现在也有一些预防性拔除智齿的观点，认为绝大部分智齿的命运都是阻生，而在1 6 – 1 8 岁时， 此时牙根形成约1/3, 牙周间隙宽，甚至更早尚未形成牙根的时候，第三磨牙周围骨质较松且牙根未形成，拔除容易，创伤小， 并发症少，而患者耐受力、组织修复力强， 易正常愈合，可以早期拔除。对于这种观点，赞同和反对的人都有，在患者能够接受的前提下，可以考虑。
本文首发于公众号“闲侃口腔”