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很多非医学专业的人士甚至部分医学专业人士可能都没有听说过正颌外科这个名字。绝大部分人初次接触正颌外科要么是在咨询“地包天应该怎么治疗”的时候，要么是在网上看到“地包天”患者分享变美经验的时候。
“地包天”是一种常见的且大众认知度较广的牙颌面畸形，今天我们就从“地包天”开始，来了解一下口腔颌面外科学的分支——正颌外科（orthagnathic surgery）中的牙颌面畸形的病因、诊断以及治疗方面的内容。
从“地包天”开始来侃一侃正颌外科的诊治范畴及牙颌面畸形的发病原因
首先我们介绍一个口腔医学里面独有的字“𬌗”（he），这个字描述的是上下牙齿的接触关系，包括静态（上下牙齿咬合不动时）和动态活动（咀嚼东西的时候）中的接触关系。
“地包天”属于错𬌗畸形的一种。顾名思义，错𬌗畸形，指的就是上下牙齿的接触关系（𬌗）不正常（错）的现象，但是这个接触关系不正常只是畸形的一种表现，造成这种表现的原因可能是牙齿的位置有问题，由于牙齿是长在骨头上面的，所以另外一个原因则可能是由于承载牙齿的骨头有问题（比如颌骨的大小、形态以及与其他颅面部骨骼的相互位置关系异常等），据此，错𬌗畸形分为两类，仅仅由牙齿位置问题导致的，称为牙性错𬌗畸形，比如常见的龅牙、牙齿拥挤不整齐；由于承载牙齿的骨头的问题导致的，称为骨性错𬌗畸形（一般来讲不包括肿瘤、创伤等导致的非发育性骨骼缺损或畸形）。牙性错𬌗畸形的治疗是由正畸科进行的，主要是矫正牙齿的位置异常；骨性错𬌗继续的治疗则是在正颌外科进行的，需要通过手术矫正颌骨的位置、形态等骨性畸形，并结合正畸治疗来最终获得一个具有正常咬合关系和姣好面容的功能和形态的双丰收。
但是随着学科的发展，正颌外科的诊治范畴渐渐超出了最初的对骨性错𬌗畸形进行矫治来取得正常的咬合关系和面型的范围，除了涉及牙齿的部份外，正颌外科的治疗范围开始向周围扩展，向下到下巴和下颌角，向上可以慢慢到了眼眶部位，即牙颌面畸形的矫治（牙齿+上下颌骨+面中及面下部的畸形的矫治）；而现在向上甚至可以到合并颅骨畸形的颅颌面畸形的矫治。当然正颌外科诊治内容最常见的还是对牙颌面畸形的矫治。
牙颌面畸形通常是在颅面部生长发育的过程中收到各种因素影响而逐渐形成的，其形成原因及机制虽然多种多样，但一般将其分为与颅面生长发育有关的遗传和坏境因素两大类，病因或为二者之一或二者兼而有之。
遗传因素导致的畸形一般具有家族性聚集的特点，即某个家族或者某个种族的大多数成员都具有某项特征。比如下颌骨性前突和上面综合征等常有明显家族性。但是一般来讲，颅颌面骨骼形态特征具有较强的遗传性，但是牙颌面畸形受遗传的影响较小，牙颌面畸形不属于具有特异性传递规律的遗传性疾病，更多是表现为一种遗传倾向性，即上一代和下一代之间在面型上的相似性。
环境因素包括出生前（母体子宫内）和出生后的环境因素两大类。颅颌面部的发育始自胎儿时期，所以胎儿期收到某些宫内因素如感染、外伤、营养、内分泌及机械等因素的作用，可以导致颅颌面部的发育异常形成畸形，比如胎儿在子宫内因一只手臂压迫上颌可以导致出生后面中部发育不足。在实际中我们又把遗传因素和出生前的环境因素统称为先天性因素。另外一种环境因素指的是出生后的环境因素，又叫后天性（或获得性）因素。包括后天的疾病比如佝偻病或者颌骨的局部感染等可导致颌骨发育性畸形；一些长期的口腔不良习惯比如吮指、口呼吸、伸舌吞咽等亦可影响颌面部的正常生长型而导致畸形；后天创伤也是一个重要的环境因素，比如出生时使用产钳可能造成的颞下颌关节损伤，以及儿童时期的河谷外伤尤其是下颌骨髁状突骨折，均可导致后天的牙颌面畸形；另外一个重要的后天因素是功能性因素，如吸吮功能异常、咀嚼功能/呼吸功能异常以及肌功能异常等，也可导致牙颌面畸形。
如前所述，牙颌面畸形的病因及形成机制错综，在某一具体的牙颌面畸形中很难判定遗传或环境因素各起了多少作用，越来越多人认为，除了由明显的环境因素导致的畸形外，颌面部骨骼生长发育异常引起的错𬌗畸形主要是由遗传因素所致，持有这种观点的人，也不再寄希望于通过正畸治疗或者功能性矫治改变颌骨生长发育，而更倾向于在面部生长发育完成后进行外科正畸联合治疗。
从”地包天“开始来侃一侃牙颌面畸形的诊断
一般我们在生活中判断一个人是不是地包天，会注意一下一些特征，比如上下牙齿咬在一起的时候下牙位于上牙外面、下巴太长以及面中部存在凹陷形成的鞋拔子脸等。但是在医学诊断中仅仅根据这些值观的特征来完成诊断是远远不够的。一般来说一个完整的诊断流程包括以下方面：
1.患者资料的收集
手术前常规需要收集的比如患者姓名、性别、既往疾病史及现病史等资料我们在此就不赘述了，主要侃侃正颌外科的特色之处。
首先是“主诉”，即主要诉求，一般来讲，年轻人的主要诉求往往是关于容貌方面的要多一些，而年龄大一些的比如中年患者则大多是关于功能方面的诉求更多一些，比如咬合关系不好或者颞下颌关节疼痛和功能障碍，当然这也不是绝对的。另外一个特点则是患者的诉求即其期望往往会超过通过目前的正颌外科所能达到的水平，即患者的期望往往超过最终能够取得的效果，因此正颌外科需要医生和患者之间多次、充分的交流，需要对最终能够达到的大致效果达成共识。
另外一个特色之处是医生会更加关注患者的社会心理状态。现代的医学已经从之前的生物医学模式（即医生只关注或者只重点关注患者的躯体疾病）发展到了生物-心理-社会医学模式，认为患者的躯体疾病和其心理状态以及社会生活行为方面都是相关联、可以互相影响的。对于牙颌面畸形患者来说，畸形位于面部，对我们的心理状态和社会生活都有明显的影响，比如这类患者往往有自卑、求治欲望急切、要求过高等特点。这类患者往往能够很好的配合医生的治疗，这是有利的一点；但是另外一方面，他们也可能对正颌治疗寄予了过多的期望，希望借助改善面型来提升社会生活的方方面面，甚至有其他不切实际的期望，而有些可能是更合患者的性格和生活方式有关而和面容关系不大的，这往往成为不利的一方面，增加了对治疗结果不满意的机率。从动机方面来讲，前述患者属于内部动机型，还有一些求诊者则属于外部动机型，即其就诊的原因来自于他人的劝说，这类患者往往在治疗中会出现配合程度差的问题，往往会影响最终的治疗效果，但这类患者对于治疗效果的要求往往却并不低。
2. 对患者畸形的检查和分析
除了前述的患者一般情况、主诉、家族史、既往病史及现病史等方面资料的收集外，医生同时需要对牙颌面畸形患者外观、口腔颌面部软硬组织健康状况、口颌系统功能进行检查、评价和分析，检查和分析的手段包括：
临床检查：
- 软硬组织健康状况的检查。如是否存在龋病、牙周炎、根尖周炎、颞下颌关节疾病、口腔粘膜感染等等疾病，存在的这些问题需要在开始治疗前予以解决，否则可能会对即将开始的治疗造成影响，或者即将开始的治疗会加重这些疾病的严重程度；
- 面部外观及比例检查。这里主要设计的是对软组织外观的检查，如丰满程度、对称性的测量；对于牙颌面畸形患者而言，骨骼存在的大小、形态以及骨骼之间相互位置关系的异常往往是产生畸形的主要原因，而对于骨骼畸形的检查而言，直观的肉眼观察虽能得出大致印象，但对于手术的指导意义却并不大，比如下颌骨太突出肉眼可以看出来，手术矫正需要回退突出的下颌骨，回退多少？向哪个退回？这些问题仅仅依靠肉眼观察是难以得出答案的，需要结合进一步的X线片的检查和测量；
- 口腔功能评价。对于我们的机体而言，形态和功能往往是互相关联的，长期功能的异常会导致形态畸形，而形态的畸形也会反过来影响到机体的功能。牙颌面畸形也是如此，但是除了评价静态的功能和外形外，还需要对动态的功能和外形情况进行评价，以最终在治疗方案反应出来，尽量达到外形和功能都满意的程度。
X线片检查及头影测量分析：
X线片除了用于对硬组织的健康状况进行检查外，另外一个作用就是对骨组织的畸形进行全面的评估并给出精确的测量，从而给手术方案的制订做出具体的指导。前面我们说过肉眼观察到的畸形往往是直观的，但是并不能对手术方案给出精确的指导，X线片检查及头影测量分析便是为了得出精确的数据，从而精确地指导手术如何进行，比如下颌骨骨头切开后需要向多少度的方向移动多少毫米等等。另外X线片检查和头影测量分析对于畸形的全面评估也是十分重要的，比如“地包天”的情况，到底仅仅是由于下颌过于前突造成的呢还是同时存在上颌后缩呢？这种情况就需要借助X线片检查和头影测量分析来全面分析畸形的情况，避免遗漏畸形的情况使得手术效果大打折扣甚至完全失败。
模型外科：
前面提到的临床检查的缺点是难以在人体上的各种畸形进行精确的测量和评价，通过X线片检查及头影测量虽然可以对骨骼的畸形进行精确测量，但是X线片二维的，难以反应真实的三维情况，这个时候就需要借助模型外科。通过将患者的颌骨位置关系和咬合关系甚至整个面部骨骼的关系转移到模型上（包括石膏模型以及计算机模拟模型），便可以对畸形的三维情况进行进一步分析，并通过模型外科制作咬合导板，用于手术当中指导对颌骨位置关系；并在模型上对手术方案进行模拟，观察手术最终可以取得的效果，以便和患者进行沟通并对手术方案进行适当调整。
其他特殊检查手段：
除了上述常规检查和分析手段外，三维CT、磁共振、锥形束CT和核素扫描等检查手段也越来越多地应用于牙颌面畸形的诊断和治疗中，以对牙颌面畸形患者的软硬组织健康状况、口腔功能情况及隐藏畸形等做出更为全面和精确的诊断。
医生通过以上措施对患者的基本健康状况、主要诉求、畸形情况等等便都有了大致的掌握，并根据这些信息制定出初步的矫治方案，在模型上对手术方案进行模拟，并通过和患者的进一步沟通和必要的进一步检查以及手术模拟，决定最终出能使患者和医生都满意、功能和外形双丰收的治疗方案。
从”地包天“开始来侃一侃牙颌面畸形的治疗流程
前面我们讲过牙颌面畸形可以分为牙性牙颌面畸形和骨性牙颌面畸形，牙性牙颌面畸形是由于牙齿的位置关系异常导致咬合关系紊乱，通过正畸治疗矫正牙齿的位置关系即可以达到理想的治疗效果。
骨性牙颌颌面畸形指的是由于由于颌骨的大小、形态以及与其他颅颌面骨骼的相互关系异常导致的容貌畸形及功能障碍，对于骨性牙颌面畸形则需要分情况进行治疗。轻微的骨性错𬌗畸形可以通过正畸治疗调整牙齿的位置、倾斜程度来予以改善，即掩饰性正畸治疗——通过对牙齿进行调整来掩饰存在的骨性畸形；但是对于严重的骨性错𬌗畸形的矫治便超过了正畸治疗能力所能及的范围，仅仅通过正畸治疗难以达到满意的效果，这个时候就需要采取正畸-正颌联合治疗，以获得和谐美观的口颌面系统外形和功能。
术前正畸治疗
术前正畸治疗的目的主要有：
- 去除牙齿的代偿。牙颌面畸形的患者为了获得足够应付日常生活的咬合功能，常常存在牙齿的代偿畸形——通过牙齿倾斜和位置异常改变来满足基本的功能需要，比如“地包天”患者常常存在下颌牙齿向舌侧倾斜以及上颌牙齿向唇侧倾斜的情况，以获得上下颌前牙的咬合功能。术前正畸的目的之一便是去除牙齿的这种代偿，使畸形完全暴露出来，以制定完善的手术方案彻底矫正存在的畸形情况；
- 为手术治疗创造有利条件。牙颌面畸形患者往往存在牙齿的紊乱和拥挤，手术时常常需要截开颌骨然后将颌骨移动到理想的位置上面固定。为了在截开颌骨的时候避免损伤到牙齿，需要正畸治疗在预定截骨的地方移动牙齿腾出手术空间以保护牙齿；另外为了避免移动颌骨的时候牙齿干扰到颌骨的移动和固定，也需要正畸治疗对牙齿的位置和倾斜方向进行调整，避免牙齿干扰颌骨的移动。
- 为手术后正畸治疗取得良好的咬合关系创造条件。通过手术治疗矫正了颌骨的大小、形态以及位置关系以后，需要再次进行正畸治疗对咬合关系进行精细调控，以达到改善容貌的同时也改善咬合功能，术前正畸治疗可以为术后的精细正畸调整打下良好基础。
正颌手术治疗
根据骨性畸形的类型不同，会采取不同的正颌手术方案。通俗的来将，正颌手术的大致过程是在术前预先设计的位置上截开颌骨，然后将截开的骨块或者牙骨块按照术前预计的方向和距离进行移动或者旋转以后再进行固定，是骨块或牙骨块在新的理想位置上愈合来矫正畸形的过程。由于人体的组织（无论软组织还是硬组织）在缺乏血供的条件下是会发生吸收甚至坏死的，所以在手术过程中需要保证截断骨块或牙骨块的同时不损伤其血供。
术后正畸治疗
前面通过术前正畸完全暴露了畸形，并未手术及术后正畸做好了准备，然后通过正颌手术矫正骨性畸形，一是去除了面部骨骼存在的畸形，二是将牙齿的畸形改善到了可以通过正畸治疗进行矫治的范围内。所以最后一步便是通过术后正畸治疗来对牙齿的位置和相互关系进行进一步调整，以取得稳定、和谐的咬合关系，一是改善口腔的功能，二是稳定和谐的咬合关系对于降低骨性畸形复发的机率具有重要意义。
通过这篇文章，我们以“地包天”为例，对正颌外科的诊治范畴、诊断治疗流程等等进行了大致的介绍，希望能够促进相关患者对于这个学科的了解，并有利于这类患者和医生进行沟通交流，降低沟通中的交流成本和减少治疗中医患纠纷的发生，以最终达到一个理想的、医患双方都满意的效果。
本文首发于公众号“闲侃口腔”