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拔牙是口腔颌面外科门诊常规手术，是颌面外科医生最基本的基本功，按理说长年累月的操作，应该能够做的很完美。但是哪怕只有过一点生活经验的人都知道，完美这个词只能存在于理想或者想象中，现实总是骨感而不完美的。
生活中的任何事情都有利弊两面，而我们的日常行为如果放大来分析，便是不断地根据自身的知识经验分析当下的情况分析所面对问题的利弊，然后做出我们能够承受的或者符合我们价值观和当下情形要求的行为选择。比如大到要不要结婚的问题，婚姻能够带来满足感和一个可以互相扶持的伙伴，但是也要失去一部分单身的自由去承担起婚姻的责任；而往小里说，可以到要不要上街的问题，你可能会被醉驾的车撞到或者被楼上掉下的瓷砖砸到，不过我们都知道这个概率太小，所以仍然会上街，虽然如此，还是免不了被突起的地砖绊倒或者要忍受到处乱穿的泰迪的骚扰。
在医学上，这一点就更明显了，从来没有一个治疗方案能够达到十全十美的效果来完美解决所有问题，并且还不带来副作用。医学是权衡，是根据目前的知识分析利与弊后选择利大于弊的方案，这个方案可以是选择某种治疗方法，也可以是选择放弃治疗。但是无论哪种选择，都不存在十全十美的方案。
拔牙也是如此。有些牙齿比如智齿，选择不拔可能会反复引起智齿冠周炎（智齿发炎怎么办），更严重的甚至引起颌面部多间隙感染甚而危及生命；如果选择拔除，那么需要忍受手术后短时间的术区肿痛、甚至损伤神经（下颌阻生智齿拔除过程中的神经损伤风险）等风险。那么拔还是不拔呢？不拔引起的发炎疼痛或者化脓感染，自己可以体会的到，所以本文就来侃一下还没拔牙的人体会不到的拔牙常见的并发症。
牙拔除术中的并发症
1. 晕厥
这种情况常常是由于拔牙前过于紧张或者拔牙过程中过度的疼痛刺激导致的，拔牙前长时间没有进食加上术中紧张及疼痛刺激引起低血糖也会导致晕厥。其发生的原因常常是大脑一过性缺血或者低血糖，发生后通过适当处理并不会产生更大的危害，恢复后一般可以继续手术。
为了减少这种情况的发生，拔牙前可以适当进食少量牛奶或者糖水避免低血糖，这点对于因牙齿疼痛无法进食的患者尤其重要；另外拔牙前避免情绪过度紧张，明白拔牙只是一个很常规的小手术，没有过多担心的必要；同时医生方面需要注意保证麻醉效果，避免过度疼痛刺激，所以拔牙术中如果有明显难以忍受的疼痛，可以举左手向医生示意，医生会及时加以处理，减轻疼痛。
2. 牙根折断
这一点有过很多人向我咨询：“老师，拔牙的时候医生说留了一点点断根在骨头里面没有取出来，有没有问题呀？”这个需要分情况来说。
原则上牙根折断后应该尽量取出来，但是有些情况可以不取或者暂时不取先观察，一般这类情况包括：
- 牙根周围没有炎症，牙根没有松动，并且长度不超过5mm；
- 牙根位于重要结构比如下牙槽神经或者上颌窦底附近，继续取出牙根的操作会带来比较严重的并发症时；
- 患者年老体弱或者身体差，继续取出断根延长手术时间患者身体不能承受时；
- 视野不好、没有适合工具或者足够照明等，即暂时不具备继续操作取出断根的条件时。
其他情况可以尽量取出断根，医生也会尽量取出来。为了避免这种情况，医生术前会拍x线片分析牙根的形态（所以不要再问医生为什么拔牙还需要拍片子的问题了），手术当中也会选择合适的操作避免断根。但是一些老年人的牙或者做过根管治疗的牙、死髓牙，牙体脆性大牙根会比较容易折断，加上牙根的形态真的是千奇百怪（比如各种弯曲、牙根肥大形成下大上小的形状等等），如果再加上牙齿和骨头发生了粘连或者骨头弹性降低，那么断根的可能性则是相当大了。
即使医生尽力了也没有取出断根，或者考虑到其他情况建议不取出断根，也不用太担心。一小节健康的牙根留在骨头里面并没有影响（牙齿之前本来就是长在骨头里面的），绝大多数也不会造成问题，所以很多时候我们经过利弊分析以后，选择不取出断根可能是更明智的。
3. 软组织和硬组织损伤
软组织损伤指的是牙龈或者邻近的口腔组织损伤，比如拔牙时牙齿和牙龈粘连造成牙龈撕裂、或者拔牙器械划破了腮帮子的粘膜、舌头的粘膜等等情况，一般情况下软组织损伤都是比较轻微的，除了可能会轻度增加拔牙后的不适感或者出血机率以外，并没有其他影响，不需要太担心。
硬组织损伤指的是牙槽骨（包围着牙根的骨头）或者颌骨(除了牙槽骨以外的大部分颌骨主体，此处主要是指下颌骨)的损伤，一般是骨折或者骨裂，牙槽骨的骨折相对颌骨骨折更多见一些。牙槽骨骨折并不会有太大问题，和软组织损伤的影响类似；但是在以下情况下会有影响：一种是手术后计划做种植牙时，牙槽骨骨折会加重拔牙窝愈合时的骨吸收，可能会导致种植牙时骨头量不足；另一种是牙槽骨骨折明显波及到了旁边牙齿的牙槽骨。而颌骨的骨折则需要根据具体情况决定采取手术固定或者保守治疗。
总的来讲，硬组织损伤不如软组织损伤常见，一般损伤后医生医生也会进行适当处理，绝大多数并不会产生严重的并发症。
4. 对邻牙或者对面牙齿的损伤
这种情况甚至比上一条更少见，一旦发生也大多是医生的原因。但是大多不会造成严重的问题，当时或者后续进行适当处理以后，也不会有严重影响。
5. 神经损伤
这一点最常见最严重的是拔除下颌智齿时造成的舌神经或者/和下牙槽神经损伤，我们在《下颌阻生智齿拔除过程中的神经损伤风险》已经进行过讨论，就不再赘述。
其他细小的感觉神经损伤一般不会有严重问题，即使有短期的麻木，后期也大多可以恢复或者由附近的神经生长代偿来减轻症状，不需要过多担心。
6. 颞下颌关节的损伤
这种情况一般发生复杂牙齿拔除的过程中，由于时间长导致张口时间过长，或者医生操作不当使用暴力同时没有对关节进行足够的保护。除非医生使用了相当大的暴力的情况，一般并不会有严重的问题。大多数情况是手术以后可能关节区由于长时间张口或者压力产生的不适感，后面也会慢慢恢复。
7. 断根移位
前面我们讨论过牙齿断根的问题了，断根移位则常常发生在取出断根的过程中，最常见的是断根向上颌窦移位，其次是向其他深部的组织间隙移位。这种情况主要是医生要熟悉解剖结构，同时操作上要注意避免发生推挤断根发生移位。
一旦发生也不用太紧张，配合医生处理即可。一是医生并没有故意要造成的这种情况（除开操作暴力技术不过关的情况），二是问题已经发生了，暴躁或者紧张于事无补，积极合作解决问题才是目的。这个态度也适合于各种治疗相关并发生甚至甚或生活问题的处理中。
8. 口腔上颌窦交通
我在这个x线片里面用红色的线标记了一下上颌窦的位置，可以看到上颌窦和磨牙的牙根关系是相当密切的。手术中常常由于：
- 取断根
- 磨牙根尖周炎导致牙根周围及上颌窦底部骨质吸收
- 牙根本身即位于上颌窦内，与上颌窦禁一层薄薄的粘膜相隔
等情况通过拔牙是产生的孔使上颌窦和口腔穿通了。但是目前处理这种情况的方法有很多，效果也都很好，所以不用太担心。发生了了口腔上颌窦穿通并经过处理以后的注意事项包括：
- 避免增加鼻腔气压的行为，比如鼻腔鼓气、憋喷嚏、擤鼻涕等等；
- 避免增加或者降低口腔气压的行为，前者如吹奏乐器、鼓气、漱口时用力鼓漱等，后者如用力吸吮或者使用习惯吸食饮料等等；
- 保持口腔卫生，必要的时候遵照医嘱使用滴鼻药物预防上颌窦感染。
拔牙后反应和并发症
1. 拔牙后疼痛和肿胀反应
由于拔牙时的组织损伤，手术以后不可避免地会发生一定程度的疼痛和肿胀反应，是没有问题的。采用局部间断冷敷或者使用抗炎镇痛药物，有助于减轻症状及不适感。
拔牙后疼痛主要需要和后面介绍的干槽症鉴别，留待后述；而肿胀需要和拔牙术后血肿和感染相鉴别。
拔牙术后血肿并不常见，较浅的血肿可以看到皮肤青紫或者粘膜暗红色，深部的血肿肿胀位置常常不在拔牙处，而是出现临近部位的肿胀或者伴随张口受限；拔牙后感染一般是在拔牙后一段时间才出现的，局部的疼痛和肿胀感会进一步加重，可能出现张口受限，肿胀的表面皮肤皮温会升高或发红，压痛明显，还可能伴随局部放散性疼痛引起的脸部、颞部或者头部疼痛，严重者有体温升高、全身乏力、食欲不振和大便秘结小便赤黄等等表现。
总的来说，一般的术后疼痛和肿胀并没有问题，是正常的手术后反应，通过一些措施控制后也会在拔牙后一周内明显好转，不需要紧张或担心。
2. 术后开口困难
这种情况常常是咀嚼肌收到激惹导致的，最常见的是颞肌和/或咬肌受到拔牙手术创伤导致的炎症激惹或者术后感染激惹引起。前者一般程度较后者轻，通过前期冷敷后期热敷以及抗炎镇痛药的使用，也会很快缓解。而感染导致的开口困难，在感染没有有效处理的情况下会出现加重及持续，解决的办法是及时到医院检查及治疗以控制感染，感染控制后自然会逐渐缓解。
3. 拔牙后出血
这个问题，前面已经单独讨论过，可以参考《拔完牙回家又出血了怎么办》。
4. 拔牙术后感染
这种情况常常是由于术前炎症控制不彻底、遗留异物或者感染性物质、医生无菌操作不正确、拔牙时损伤过于严重等等情况导致的，感染的情况此较少见，一旦发生需要及时到医院及时处理。
我们主要是学会怎么辨别这种情况，一般会有一下一些表现：
- 局部肿胀疼痛加重，或出现发散性疼痛引起颞部头部疼痛不适，且止痛药物难以缓解；
- 拔牙后期出现明显的张口受限，并进行性加重；
- 颌面部或颌下区颈上部皮肤水肿，表面皮温升高，皮肤发红，按压有明显疼痛；
- 拔牙处甚至有脓液流出；
- 出现了体温升高、全身乏力、食欲不振和大便秘结小便赤黄等等全身表现。
以上是感染时常见的一些症状或表现，一旦出现需要及时向医生反馈，对于拿不准的但是有怀疑的情况也建议及时复诊，避免错过早期及时处理延长病程。
5. 干槽症
咨询这个问题的人也很多，但是大多百度了一下“牙后疼痛怎么处理”类似的问题后被吓到才来咨询的，把手术后疼痛当作了干槽症。
首先说一下，百度看病不靠谱，有问题直接咨询医生，不方便的可以网上咨询（轻点本文最后的图片）。
干槽症是发生在拔牙窝局部骨壁的骨炎或者骨髓炎，影响不大，但是疼痛很剧烈。和手术后疼痛区别的要点也在于其疼痛的特点：拔牙后2-3天开始出现的难以忍受的剧烈疼痛，并可以向颞部、头颈部放散，一般镇痛药物不能缓解疼痛；医生检查可以发现牙槽窝内没有血凝块或者有腐败坏死性物质并散发出强烈腐臭味。
如果有上述情况请及时去医院就诊，以减轻疼痛缓解不适。
6. 皮下气肿
这种情况一般也是发生在复杂牙齿拔牙术后。一般这种牙齿可能形态复杂或者位于骨头里面较深的位置，为了拔除这种牙齿手术中需要使用涡轮机切开牙齿或者去除遮盖阻挡的骨质，此时如果操作不当，涡轮机喷出的气流则可能会进入皮下组织间隙引起皮下其中，这种情况并不多见。
另外还有一种情况是拔牙后患者反复漱口、咳嗽或者吹奏乐器等等，使得口腔气压增加，压迫气体通过拔牙的手术创口进入皮下组织间隙引起。
一般不会发生严重的皮下气肿，轻微的气肿除了局部皮肤有轻微隆起、按压有捻头发样的声音及皮肤感觉轻微异常外，并不会引起更多问题，可以等待其自行吸收即可。
看完全文是不是会发现“哇，怎么拔牙可能出现这么多并发症？还敢不敢去拔牙了”。这个问题可以不用太担心，并发症的发生都有机率的问题，上述大大小小的并发症发病机率不一，而且随着颌面外科里牙槽外科的发展，拔牙相关的很多并发症都已大大降低，这些并发症只当作是有个心理准备，该拔的牙齿放心去看医生就是，不需要担心。
本文首发于公众号“闲侃口腔”