Medical emergencies in the dental office-Foreign body airway obstruction

异物呼吸道梗阻的发生具有突然性及严重性的特点，需要及时识别并进行处理。

由于牙科治疗的特殊性，在这个过程中具有很大的发生呼吸梗阻潜在可能性。导致呼吸道梗阻等异物有如儿童牙科使用的机头、口镜头、牙体牙髓科器械、种植器械、金属冠、橡皮障夹、桩/核以及离体牙等等。

对于清醒的患者而言，比如掉入口咽部的异物往往会被患者吞下或者咳出，所以实际上异物进入气管、支气管或者肺部发生急性呼吸道梗阻的可能性并不是很高。但是仍然有可能会有极小的异物在不知情的情况下通过喉部进入支气管的可能性，这种情况虽然没有立即地威胁到患者生命，但是及时进行恰当处理以在合理的时间内取出异物避免导致严重后果是十分重要的。

发生几率

呼吸道异物梗阻的发生多见于年龄两端的人群，即婴幼儿和老人。

美国2009年国家安全局的调查报道4600例急性呼吸道更需导致的死亡。其中90%以上为5岁以下儿童，婴儿占到了65%。

老年人—with primary neurologic disorders and decreased gag reflexes due to alcohol, seizures, strokes, parkinsonism, trauma, and senile dementia—是另外一类高发人群。

第三类风险人群则是在牙科治疗中进行了镇静以及插管后的成年人。

大多数情况下，梗阻的异物都牢固地卡在通过口腔难以直接看到或者感知到的地方，需要通过一些特殊器械诸如喉镜、气管插管钳等才能将卡住的异物进行松解。因此需要医生及时识别出异物梗阻的情况并进行恰当处理。

急性呼吸道梗阻是导致婴儿和儿童发生非创伤性心跳停博的主要原因。婴儿和儿童发生心跳停博后的存活率仅有2%-17%，存活者中也有很多会发生永久性的大脑损伤。

而本文推荐的处理措施是基于AHA2010年的推荐¹。

预防

首先要认识到，即是采用了有效的预防方式，牙科治疗中仍然会有许多小的物体比如嵌体、合金、钻头、碎屑等会被患者吸入或者吞下。虽然外面我们提到sit-down dentistry会有助于减少患者发生大脑血供不足从而导致意识丧失的情况，但是却也有增加了异物掉入口咽后部从而被咽下或吸入的风险。

被咽下的异物会进入消化道，其中梗阻常常发生在食管。但是，大约90%以上的异物会成功地通过食管、胃以及小肠并最终被排出，而不引发任何并发症。

但是无论是被咽下还是被吸入，异物进入呼吸道或消化道都有可能会引发一些并发症。进入消化道的异物可能导致消化道梗阻、腹腔脓肿、腹膜炎以及消化道穿孔等。而吸入的支气管的异物可能导致感染、肺脓肿、肺炎以及肺不张等，吸入气管的异物导致的急性呼吸道梗阻则可能导致死亡。

在口腔治疗中，橡皮障以及oral packing 的使用，是非常有效的预防手段。

Chair position的说明：Sit-down dentistry的治疗方式中，患者处于半卧或完全卧位，在这个体位下，重力会使异物更易掉入口咽后部，而这个体位会让患者不便使用舌头阻止异物掉入。如果发生异物掉入口咽后部的情况，而手头有没有可使用的器械取出异物，此时可采用侧卧头低位（Trendelenburg²），并使上半身悬空于牙椅外，以利用重力使异物掉出，或便于通过器械取出。

处置

口咽部不可见的异物，需要拍片明确异物位置，因为并不总是能够根据临床症状来推知异物位置。

呼吸道梗阻的识别

进食过程中食物掉入气管后发生的梗阻是最常见的，这种情况的常见原因有：

• large, poorly chewed pieces of food;
• elevated blood alcohol levels;
• laughing or talking while eating;
• and upper or lower dentures.

其他导致呼吸道梗阻的原因还有：

• Congenital structural abnormalities of the airway
• Infections, such as acute epiglottitis
• Tonsillitis
• Retropharyngeal abscesses
• Ludwig’s angina and laryngitis
• Trauma
• Tumors and hematomas
• Vocal cord pathologic processes, including laryngospasm and paralysis
• Inflammatory processes, such as angioneurotic edema and anaphylaxis, ingestion of corrosives and toxins, and thermal burns
• Sleep apnea

异物呼吸道梗阻可以分为两类：完全性梗阻和部分梗阻。部分梗阻又可以分为两类：有良好的换气和不具备良好换气的部分梗阻。

基础气道建立方法

我们前述提到的基础生命支持方法（PCABD）以及气道维持方法（压额抬颏法、上推下颌法）是基于患者意识丧失后肌张力降低导致舌后坠从而引起呼吸道梗阻的理论基础。所以仍然可以在怀疑舌后坠的呼吸道梗阻患者中继续使用：

• 第一步P：是患者处于平卧位；
• 第二步C：确认有无脉搏（10s内），确认无脉搏或无法触及脉搏波动则开始胸外心脏按压；若有脉搏，则进入第三步；
• 第三步：压额抬颏
• 第四步A+B：通过耳朵感知患者有无呼吸声音以及呼吸气流，同时观察胸部有无起伏等呼吸动作（记住以能感知到呼吸气流为主，因为有呼吸动作可能只是患者在尝试努力呼吸但是并无呼吸气流—如呼吸道完全梗阻的情况）；
• 第四a步：使用上推下颌法打开气道, if indicated ；
  
• 第五步：A+B。必要时可重复第四步。
• 第六步：人工呼吸, if indicated. 对于舌后坠导致的呼吸道梗阻，通过前述步骤一般可以重新建立气道。如果通过前述步骤进行处理，仍然无法解除气道梗阻，或者患者是在异物掉入口咽后部后立即出现的呼吸道梗阻，那么考虑下呼吸道梗阻的可能（喉及气管梗阻），需要跳过上述步骤进入紧急气道建立方法。

紧急气道建立方法

非侵入性方法

紧急气道建立的方法因梗阻程度不同以及患者的咳嗽反射的效果不同而异。

对于部分梗阻但尚能进行组足够的气体交换者，无需进行干预，而是鼓励患者呼吸，鼓励患者咳嗽，通过咳嗽时的强大气流将异物冲出。

对于完全梗阻、部分梗阻但无有效气体交换者以及部分梗阻后开始有足够气体交换后逐渐出现梗阻加重至无足够气体交换者，需要采用紧急气道建立方法以抢救患者生命。

The 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care将异物呼吸道梗阻患者分为两类：第一类位一岁及以上者，第二类为1岁以下婴儿发生的异物呼吸道梗阻。

非侵入性地建立紧急气道的方法有以下几种：

• 背部拍击法—Back blows (back slaps)
• 腹部冲击法—Abdominal thrust，即海姆立克法
• 胸部冲击法—Chest thrust

腹部/胸部冲击法在产生的气流量以及气流速度方面并无差异，故二者都可使用。AHA2010推荐首先采用腹部冲击法直到异物冲出，如果腹部冲击法无效，可以考虑再进行胸部冲击。

选择腹部冲击法与胸部冲击法的其他考虑：

• 对于肥胖患者难以环抱其腹部进行冲击时，选择胸部冲击法
• 孕晚期妇女采用胸部冲击法
• 胸部冲击法与腹部冲击法相比更少导致胃内容物返流
• 胸部冲击法可用于婴儿，因腹部冲击法更容易导致婴儿腹腔脏器受损
• 腹部冲击法推荐用于老人（胸部冲击法易导致肋骨骨折）和小孩

无论是胸部冲击法还是腹部冲击法，都可能导致内脏损伤，比如脾脏、肝脏以及胃部损伤等。冲击时手部的位置对降低损伤几率具有重要意义。避免将冲击的手部放置在剑突上以及肋骨边缘。

所以，采用胸部/腹部冲击法取出异物后，需要排除继发性损伤，如腹腔出血的情况后，才能让患者离开。

腹部冲击法无法应用于1岁以下婴儿，以免导致损伤。

拍背法
主要用于婴儿。

腹部冲击法（海姆立克法）
– 患者是清醒的

首先需要在采取行动前或者患者同意：询问“是否有东西卡住无法喘气？”患者点头确认情况后，立即向患者表明自己可以提供帮助并请求许可，患者近一步许可后，立即进行急救。步骤如下：

1. 跪或站立于患者身后，双手环绕患者腰部
2. 采用稳定的体位，避免在抢救过程中抢救者出现后仰乃至摔倒的情况
3. 一手握拳
4. 将拳头的大拇指侧抵住患者腹部。位置位于腹部中线，远离剑突，略高于脐部
5. 另一只手握住握成拳头的手，然后以拳头快速有力地向内上方冲击挤压膈肌
6. 重复进行内上方向的冲击，直到异物冲出或者患者患者情况加重并出现意识丧失
7. 每一次冲击都需要确保有足够的力度以达到将异物冲出的目的
8. 成功冲出异物后，需要确保无继发性损伤后，才能让患者离开

对于肥胖患者以及孕妇，采用胸部冲击法进行抢救。

• 意识丧失的患者

  确认其意识丧失是由于呼吸道异物梗阻导致的。意识丧失的患者默认获得了其授权进行抢救。

1. 是患者处于平卧位，然后尽快寻求救中心帮助
2. 确认脉搏前，先进行30次胸外心脏按压
3. 对于成人和儿童，每次完成胸外心脏按压进行打开气道（A）和人工呼吸（B）的操作时，打开其口腔看能够看到异物，若能看到，及时采用器械取出，如气管插管钳
4. 如不能看到异物，继续进行基础生命支持重复2和3，直到异物取出或急救中心人员达到并接过抢救操作

目前的指南中都不推荐在无法看到异物的情况下进行手指“盲扫”（blind finger sweep）清除异物的方法。

另外需要注意的是，使用海姆立克法进行冲击时，这个过程都是在患者的软组织上进行操作，顺不会碰到骨骼；冲击时抢救者的拳头位于脐部稍上远离剑突，这里点在掌根与患者腹部接触的地方，不是“熊抱”式用力，否则易导致腹部脏器损伤以及肋骨或剑突骨折。

胸部冲击法
胸部冲击法用于在某些特殊情况下替代腹部冲击法来去除异物。

• 清醒患者
  开始操作前，和腹部冲击法一样，首先需要获得患者确认和授权，然后按照以下步骤进行抢救：
• 站在患者身后，双臂紧贴患者绕其胸部
• 向腹部冲击法一样握拳，另一只手握住握成拳头的手。拳头大拇指侧位于患者胸骨上，避免接触剑突和肋骨边缘
• 稳定体位，避免在操作中后仰跌倒
• 手部向后冲击挤压胸部以冲出异物

-意识丧失的患者
同腹部冲击法。

1岁以下婴儿发生呼吸道异物梗阻后的抢救

无论是1岁以上的婴儿和成人，还是1岁以下婴儿，发现其发生异物呼吸道梗阻后，抢救者都应该按照上述方法进行急救处理，直到异物取出，或者非侵入性方法时效已过时，才由具有相应经验的抢救者来使用侵入性建立紧急气道。

侵入性方法

即气管切开和环甲膜切开/穿刺。须由具有相应经验的抢救者来进行操作。