左颊黏膜
鳞状细胞癌

病史

• 左颊溃疡 / 肿物　___ 个月，疼痛 ___，出血 ___
• 进食：正常 / 只能软食；体重下降 ___ kg
• 外院按“口腔溃疡 / 牙痛”处理 ___ 次
• 烟 ___ 年 × ___ 支/日；酒 ___；槟榔 ___ 年
• 活检：___（类型 / 分级）；影像：___

颊癌的“地域性”

在槟榔流行地区（南亚、中国湖南 / 海南 / 台湾等），颊黏膜癌占口腔癌比例明显升高，且常伴黏膜下纤维化与张口受限。

最扎心的一组数

cN0 的颈部隐匿转移率约 20–30%；局部复发 20–30%；第二原发癌每年 3–5%。
——所以“治完”不等于“治好”。

槟榔 · Ⅰ 类致癌物

槟榔碱与槟榔特异性亚硝胺 → 黏膜下纤维化 → 张口受限 → 癌变。咀嚼年限与每日颗数是最重要的量化指标。

烟草

烟雾与嚼烟中的亚硝胺、多环芳烃。风险随“包·年”上升；戒烟 5–10 年后风险明显下降，但不会归零。

酒精

乙醛直接损伤 DNA；与吸烟呈相乘而非相加效应。同时饮酒者常伴营养不良，进一步削弱黏膜修复。

其他相关因素

慢性机械刺激（残根、不良修复体）、口腔卫生差、铁 / 维生素 A 缺乏、免疫抑制、既往放疗史、遗传易感（如 Fanconi 贫血）。

分子事件

TP53 突变（较早）、CDKN2A / p16 缺失、CCND1 扩增、EGFR 过表达、PIK3CA 突变。多步骤累积，不是单一基因。

病理报告要会读

类型与分级、浸润方式、DOI、神经侵犯（PNI）、脉管侵犯（LVI）、切缘状态。这些词后面都会变成治疗决策。

溃疡型（最常见）

边缘隆起、基底硬、触之易出血；常被当作“上火”或残根刺激。触诊的“硬底”是最重要的体征。

外生型

菜花样肿物，向外生长，相对容易早期发现，但常伴继发感染与异味。

疣状型

表面角化、生长缓慢，容易被当成“老茧”或“摩擦出来的硬块”，实际可能是疣状癌。

活检的五个要点

• 局麻，切取而非钳取表层坏死组织
• 标本必须包含病变与正常黏膜交界
• 避开溃疡中心坏死区与感染区
• 大病变或多发病变 → 多点活检
• 活检与根治手术间隔不宜过久（一般 2–3 周内）

辅助手段：帮忙，不替代

甲苯胺蓝 / 碘染色、窄带成像（NBI）、自体荧光——提高早期与多点病变的检出率，但最终仍以病理为准。

颈部可疑淋巴结：超声引导下细针穿刺（FNA）。

增强 CT

看骨：下颌骨骨皮质是否破坏；看颈部淋巴结：大小、形态、坏死、包膜外侵犯的间接征象；同时评估肺。

MRI

软组织对比最好：测厚度 / DOI、判断颊肌与颊脂垫受累、神经侵犯、舌肌与咽旁间隙。

超声

颈部淋巴结首选筛查：形态（圆钝 / 淋巴门消失）、血流；可引导 FNA。经济、可重复、无辐射。

读片必答的六个问题

① 大小与厚度　② 是否越过颊肌　③ 下颌骨骨膜 / 骨皮质　④ 皮肤与口角　⑤ 翼下颌间隙、咽旁　⑥ 颈部各区淋巴结

这是第 8 版最大的改变

2017 年起，口腔癌 T 分期把浸润深度纳入进来：一个 2 cm 但很深的小病灶，可以是 T3；一个 4 cm 但很表浅的病灶，可能仍是 T2。

怎么量

自邻近正常黏膜基底膜垂直量至浸润最深点，单位 mm。测量平面要垂直于黏膜表面。

为什么两个数不一样

CT / MRI 测的是“厚度”，含炎症与部分正常组织，常偏大；标本固定后收缩，病理值常偏小 10–20%。

为什么值得纠结

DOI 同时预测隐匿性颈转移与生存；> 4 mm 时颈转移风险明显上升，是选择 END 的重要依据。

能切干净吗？

切缘、下颌骨、皮肤、深部间隙——决定手术范围与能不能保功能。

能保住功能吗？

张口、吞咽、言语、面容——决定修复方式与康复计划。

能耐受吗？

年龄、心肺、营养、气道——决定麻醉与围手术期策略。

① 综合老年评估

CGA + 衰弱（frailty）+ ADL。生理年龄比身份证年龄更重要。

② 心肺与麻醉

ASA、心脏超声、肺功能；合并 COPD / 冠心病需麻醉与内科共同评估。

③ 气道

张口度、Mallampati、肿瘤位置；预计困难气道 → 清醒插管或预防性气管切开。

④ 营养

NRS2002 / Alb；术前 7–10 天支持，术后鼻饲，别等“瘦下来再补”。

⑤ 血栓与谵妄

Caprini 评分、早期活动；4AT 筛查、睡眠管理、家属陪伴。

⑥ 用药

抗凝 / 抗血小板桥接、多重用药整理、避免相互作用。

0–2 年

每 1–3 个月：口腔 + 颈部触诊，必要时影像。复发高峰在这里。

3–5 年

每 3–6 个月：局部复发、颈部转移、第二原发癌。

5 年以上

每年 1 次；持续戒烟酒槟榔与黏膜筛查。

如果 DOI = 14 mm

升为 cT3：切除范围更大、END 仍要做、术后放疗指征成立。

如果术中冰冻阳性

完成 Ⅰ–Ⅲ 区清扫；术后按淋巴结数目与 ENE 决定放疗或放化疗。