咽旁颞下区手术及其解剖关系-陈日亭

陈日亭教授的《颌面颈手术解剖》是口腔颌面外科经典著作。近日读到陈日亭教授的《咽旁颞下区手术及其解剖关系》¹，甚是精妙。经AI自扫描版PDF提取文字后记录如下（结构及部分语句与原文略有差异，但经本人逐字核对未发现错误）。

咽旁颞下区的肿瘤和异物常需手术摘除，但该区域内有通向颅内的重要神经和血管，外侧又有下颌支、腮腺和面神经遮挡，暴露困难。若解剖不熟悉，不仅手术不彻底，甚至可能引发危险。本文统计36例该区域手术治疗，报告如下：

一、解剖边界与分区

咽旁颞下区的上界为颅底，内界为咽上缩肌，前界为翼突下颌缝，后界为颈横突前的椎前筋膜，外界为下颌支和腮腺被膜。

解剖学教材认为茎突及其肌肉位于此区内，并将其分为前后两部分。从外科手术角度看，手术多从外侧进入该区。茎突深面有颈部大血管，茎突具有掩护大血管的作用，因此在手术中将茎突与茎突舌骨肌视为该区的外侧壁。只有茎突咽肌和茎突舌肌因向下内走行，具有将该区隔离为前后两部分的意义。

该区下部与颈部侧区和颌下区相通，解剖上并无边界。但从外科角度，在二腹肌后腹之上，暴露方法与颈部不同，且颈部典型淋巴清扫术通常止于二腹肌深面。因此，将下颌角下缘和二腹肌后腹的平面作为该区的下界。

二、咽旁颞下区的前后两部分

咽旁颞下区可分为前后两个部分。

• 前部：主要为翼内肌和翼外肌所占据，内有颌内动脉、下颌神经和翼丛。在翼内肌与咽上缩肌之间存在一潜在间隙，可单独称为“咽旁间隙”，瘤肿最易侵入此间隙。

• 后部：有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经干。手术中常需辨识和保护这些神经血管结构，因此必须熟悉其部位、走向、深浅及相互关系，做到“了如指掌”，以保证手术快速、稳定、彻底。

三、神经血管出颅位置

这些神经和血管刚出颅时，均位于茎突之深面，茎突系一硬而细的骨突，易于扪及。手术从下外侧进入此区，茎突系一重要标志。

颈内动脉在此区垂直上行，颈内静脉位于颈内动脉之外后侧。刚离颅底时，此二大血管之间隔以舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经，未几二大血管即互相接触。舌咽神经斜往下前，经颈内动脉之浅面，先位于茎突及茎突咽肌之内侧，以后绕过该肌下缘而往前，横过其浅面以达舌底。迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间垂直下降，在此区迷走神经有一膨大的结状节，长约1.8厘米。在此区迷走神经分出咽支和喉上神经：咽支也越过颈内动脉之浅面斜向下前行，但位于舌咽神经较下的平面；喉上神经在更下平面分出，较深，经颈内动脉之深面向下前行。舌下神经越过颈内外动脉之浅面。颈交感干位于颈内动脉之后、颈椎横突根之前。进入此区常需暴露颈内动脉，因此常以颈内动脉为主要标志来辨认各神经及其分支。只有副神经与颈内动脉关系较小，而是越过颈内静脉之浅面（少数经颈内静脉之深面）向外下行。

本文共统计了36个进入此区的病例，其中以神经原性肿瘤最多，共11例（包括神经纤维瘤8例，神经鞘瘤2例，化学感受器瘤1例）；其次为混合瘤和异物各6例。进入此区域的手术途径采用了下、上、前三个不同的进路。在36例中有35例采用这三个途径。下途径系基本上沿颈内动脉平面向上进入此区，上途径系切断颧弓进入此区，前述径系从前面截断下颌支进入此区，以便从广泛性上颌骨癌的后界截除癌肿。

附表 35例咽旁颞下区疾病的类别和手术途径

诊断	下途径	上途径	前途径	合计
混合瘤	6	—	—	6
粘液上皮瘤	1	—	—	1
神经纤维瘤	8	—	—	8
神经鞘瘤	2	—	—	2
迷走神经化学感受器瘤	1	—	—	1
畸胎瘤	1	—	—	1
癌	1	—	—	1
囊状水瘤	2	—	—	2
海绵状淋巴管瘤	1	—	—	1
血管-淋巴管瘤	1	—	—	1
血管瘤	—	2	—	2
纤维血管瘤	—	1	—	1
异物	2	4	—	6
合计	26	7	2	35

三个途径各有其不同的暴露方法，现将解剖关系和应用范围分述如下：

一、下途径
这是最常用的途径，其切口系自下颌骨下缘之下1.5厘米作一横弯切口，至乳突之下，凸度向下。切开皮肤和颈阔肌，沿胸锁乳突肌向上分离，翻起腮腺，切断二腹肌后腹，凿断茎突，结扎颈外动脉，沿颈内动脉浅面和翼内肌内侧向上分离。手术时由于垫肩、头转向健侧，同时由于从下颌体下缘切断了颈深筋膜附着，该处之软组织即向内侧下塌。尽量上绕下颌角，用拉钩拉起腮腺，即可形成一个很大的间隙，可直达颅底。如还嫌暴露不足，可用拉钩尽量向前拉下颌支，可拉成下颌关节半脱位，甚至可用线锯在下颌角部锯断下颌骨，将下颌支拉起，如此即使在颅底也可达到足够的暴露范围。

这是一般的暴露方法，但因咽旁颞下区肿瘤和异物的部位并不完全相同，并且肿瘤有无包膜对暴露的要求也有所不同，现根据不同的暴露要求分述如下：

1. 混合瘤的摘除
腮腺的深面伸出一咽侧突，它绕过下颌支的后缘向内侧伸入不同的距离。腮腺的外侧有致密的纤维被膜，但深层的内侧部分和咽侧突，仅盖以薄的结缔筋膜。按照最小抵抗力的法则，腮腺深叶的肿瘤常向深层进入咽旁间隙。茎突的茎突咽肌和茎突舌肌皆斜向下内行。茎突下颌韧带系增厚的筋膜条，从茎突斜向下前，止于下颌角处下颌支后缘。解剖学上所称的茎突下颌漏斗的边呈三角形，其上界为颅底，前界为下颌支和翼内肌，后界为茎突及茎突下颌韧带。当腮腺的混合瘤通过此漏斗而进入咽旁间隙时，即可因漏斗边缘的卡压，使肿瘤呈哑铃形。混合瘤经翼内肌之后、茎突舌肌和茎突咽肌之前进入咽旁间隙。当混合瘤进入咽旁间隙时，因内侧壁较薄较弱，又无骨性阻挡，故易向内侧壁推展。此壁系咽上缩肌，因此连同扁桃体和软腭，皆被推向内侧。在我们的病例中，曾发现咽侧以及软腭向中线膨起，一例堵塞了咽腔，进食发生困难。深部的混合瘤也向外生长，在下颌角之下后膨起，将茎突舌骨肌和二腹肌后腹推向外。

当混合瘤进入翼内肌之后时，茎突咽肌和茎突舌肌位于肿瘤之后，此二肌与结缔组织形成一隔，隔于肿瘤和颈部大血管之间，因此混合瘤并不直接与颈部大血管接触。混合瘤不象神经源性肿瘤那样使大血管向前外移位。在我们的病例中，即使是半斤重的混合瘤也仅使颈动脉鞘及其内容物向后挤压，而不进入混合瘤摘除的切口暴露部位。

由于混合瘤并不与颈部大血管直接接触，所以手术时一般不须暴露该处的大血管和重要神经。切口系在下颌角之下切一凸面向下的横切口，翻起腮腺下端，从下颌骨下缘切断颈深筋膜附着，并切开软组织，寻找肿瘤包膜，拉开或切断二腹肌后腹，切断茎突舌骨肌和茎突下颌韧带，切断腮腺和颌下腺之间的由筋膜形成的腺间隔。由于良性的混合瘤包膜光滑，用手指作钝分离，即可将肿瘤逐步分出。分离时如手指钩住索状组织，则应拉到眼前可见的部位，先上两止血钳，在两钳之间剪断、结扎。如由助手从口内向外推压肿瘤，则更易剥出。

我们开始治疗这类病例的过程中，常在下颌角处截断下颌骨，向前牵拉下颌支，以利暴露。但由于混合瘤不难剥出，在以后的病例中很少作下颌支截断术，一例直径7厘米的混合瘤也未作截骨术而顺利剥出。

2. 神经源性肿瘤的摘除
由于此区的神经较多，发生神经源性肿瘤的机会也较多。这种肿瘤也在咽侧膨起。神经源性肿瘤的特点之一是使此区的大血管移位，并且使颈内动脉向前向外移位，使颈内动脉进入切口暴露部位。在此组的11个病例中，由于肿瘤位于颈内动脉之深层或后深层，使颈内动脉向外侧移位的有3例，前外移位者3例，向前移位者2例，向内和后内移位者仅各有1例。由于颈内动脉常被挤压移位，因此术前应作动脉造影术，以确定肿瘤与颈内动脉的关系。用手在口腔内外扪诊，有时也可扪出移位的颈内动脉的搏动。在正常的咽部，颈内动脉位于咽后壁与侧壁交界处深部外后方间的组织内，距离粘膜表面有1厘米以上，因此扪不出其搏动。有的病例颈内动脉被推至咽部肿瘤之前内侧，可扪出其明显的搏动。如不注意，在此处作活检，一刀切下可导致致命的大出血，必须提高警惕。有的病例在二腹肌的部位不仅可扪出颈外动脉的搏动，也可扪出颈内动脉的搏动。

此区域神经源性肿瘤的另一特点是常出现神经损害的症状。在11个病例中有4例表现出迷走神经损害的症状，如呛咳、声音嘶哑、声带麻痹、软腭麻痹下垂；2例有舌下神经损害，表现为伸舌时舌偏患侧，患侧舌肌萎缩；1例有交感神经损害，表现出瞳孔缩小、额部无汗。

手术前应根据神经损害的情况和颈内动脉移位的情况，分析肿瘤可能起源于哪一条神经，并分析肿瘤所占据的位置，以及颈内动脉和颈内静脉与肿瘤相互所处的部位关系。手术切口为横弯形，翻起腮腺，找出颈总动脉之分支，结扎颈外动脉，切断二腹肌，扪出茎突并断之，沿颈内动脉向上分离。在找到并分离肿瘤时，应尽可能保护颈内动脉和颈内静脉及其它神经。神经鞘瘤有包膜，不难剥出；神经纤维瘤一般呈上下行的纺锤状，上下两端有神经相连，即与发生纤维瘤的神经两端相连，虽无包膜，但界限尚清楚，可仔细剪断周围组织，分离下来。

3. 无包膜肿瘤的分离
此组病例中畸胎瘤、化学感受器瘤，及一例恶性肿瘤，不但无包膜，且易出血，分离困难。这类肿瘤不仅要在术前尽可能确定肿瘤与颈内动脉的关系，手术时切口宜大，暴露要充分，在颈总动脉上应套上线带或橡皮条，当手术中突然大出血时，可拉紧线带控制出血。一定要在暴露和保护颈内动脉的情况下仔细分离。

包膜完整的肿瘤，虽至颅底，也易剥下；无包膜的肿瘤达颅底时，较为困难。在我们治疗过程中，逐渐重视颅底的确切解剖。因对颅底解剖不熟悉时，即使本来可以切净的肿瘤，也会半途而废。

手术时系由下外接近颈内静脉孔，可先扪出茎突作为该孔的标志。该孔位于茎突之内侧并偏前，孔之外侧缘离茎突根约0.3厘米，孔的中心离茎突1.2厘米左右，孔的直径约1.3厘米，孔的前内侧向前内扩展，故孔并非圆形。颈内静脉接纳颅内横窦的血入颈，颈内静脉通过颈内静脉脉孔时，位于孔外侧的主要部分，静脉壁与孔边缘贴连而开放。颈内动脉孔直径约0.7厘米，位于颈内静脉孔之前，两孔之间只隔一层薄骨板，厚约0.1厘米，两孔中心距离约1厘米。颈内静脉孔和颈内动脉孔外侧，有鼓板向前内延长部之下缘，此下缘比孔之下缘低0.6厘米左右。因此手术时如用手指从外侧试图扪及二孔之边缘，只能触及鼓板之下缘，而不能触及二孔之外侧缘。

舌咽神经、迷走神经和副神经皆自颈内静脉孔之前内部分出颅，此三神经刚出颅时介于颈内静脉和颈内动脉之间。下颌神经出颅之卵圆孔位于颈内动脉孔之前，二孔中心相距约2厘米。脑膜中动脉进颅之棘孔位于卵圆孔之后稍外，二孔边缘相距约0.5厘米。

手术前如能熟悉各孔之位置、相互之间的方向和距离，则手术时即可根据茎突、鼓板下缘等解剖标志，以推测各孔之方位和距离；也可利用追踪的颈内动脉为标志，辨别其他血管和神经之方位和距离。

这类手术必须强调颈内动脉的暴露和保护，并沿颈内动脉的平面向上分离。在统计的病例中，有一例癌肿（术后切开证明）侵蚀了颈内动脉壁，并使颈内动脉变细，分离时管壁破裂。由于先在颈总动脉上早已套了橡皮片，控制了出血，在明视下剥下肿瘤后，作了血管吻合术，术后未出现脑部症状。而另一例软骨母细胞瘤（未列入表内）从枕部经腮腺部达颈内动脉周围，手术时采用俯侧位，无法利用下途径先暴露颈内动脉，而是垂直向颈内动脉的方向分离。由于不敢盲目地接近颈内动脉，手术不能继续进行，肿瘤未能去除，应视为一个教训。

4. 脉管瘤的摘除
共有4例，1例为海绵状淋巴管瘤，1例为血管-淋巴管瘤，2例为囊状水瘤向上延伸至咽旁颞下区。这种肿瘤没有包膜，沿组织间隙弥漫生长，其范围往往不像神经源性肿瘤那样局限。颈动脉鞘的部位也是肿瘤组织比较集中的部位，摘除时需暴露颈内动脉和颈内静脉，并沿此大血管向上分离。由于肿瘤常弥漫至腮腺组织内，故有两例曾解剖出面神经干，在保护面神经的情况下摘除腮腺内的肿瘤组织。这类肿瘤虽无包膜，但边界清楚，用剪刀沿其边缘不难剪离。一例不但分离了占据颅底的部分，当沿其边缘完全分离出以后，用手扪及其所占范围，发现它沿咽上缩肌和椎前筋膜之间达到了对侧，范围甚广。

这类肿瘤不仅使大血管移位，手术中该区之大血管和神经暴露得很清楚，易于辨认。

5. 异物摘除
异物进入咽旁颞下区，可存在于该区的任何部位，而不像肿瘤有相对的好发位置。摘除异物术前必须定位，然后根据定位和异物大小、形状，考虑摘除的途径。如果异物接近颈内动脉和颈内静脉，为了避免误伤这些大血管，应先予以暴露，在保护大血管的情况下，寻找和取出异物。

如果异物靠近咽侧壁，应考虑从口腔或鼻腔摘除，而不必舍近求远。有一例子弹存留的患者，根据X线片定位，异物在颈内动脉之内侧，相当于后鼻孔之粘膜下。但手术时采用了下途径的切口，在保护颈内动脉的情况下，向上寻找几近颅底，而经久不能发现。后改用手指挤压伤口深部之近侧壁，子弹即落入鼻咽部，从口吐出。

二、上途径
有7例患者采用了上述径，其中4例为异物摘除，3例为肿瘤。

具体操作系沿颧弓全长的表面切开软组织，直达骨膜。切口之前端向上弯，切开颧骨后缘和额骨颧突后缘之软组织，以便使切口上方的软组织瓣向上翻拉，扩大暴露视野。此切口即使切断越过颧弓上行的面神经支，也从未发现眼轮匝肌之运动受影响。支配眼轮匝肌的主要面神经支系越过颧骨颧弓交界处的下缘，斜向前上行，此切口不会切断此主要分支。并且面神经各支之间吻合甚多，呈网状分布，即使切断一、二不甚重要的小支，其他支可起代偿作用，故无功能障碍。

切开并拉起软组织瓣后，即可用骨剪剪断颧弓，用钳夹住颧弓的后段，向后翻折，形成不全骨折；然后将颧弓之前段向前翻折，形成不全骨折，即可由颧弓之下方进入下颌支内侧的颞下区。此途径暴露之范围有限，既不能明视颅底，也不能暴露颈内动脉，从此途径的角度观察，颈内动脉系位于髁状突之后内方大约1～1.5厘米处。

此途径适于作异物摘除或小范围的肿瘤摘除。中等以上的肿瘤除非有完整的包膜，否则深层因暴露不足，剥离困难。

手术结束时，将不全骨折的颧弓复回原位，缝合软组织伤口。

三、前途径
当上颌骨肿瘤向后发展，破坏翼突、翼内肌和翼外肌时，用典型的上颌骨截除方法不能截除这部分的肿瘤。如在上颌结节和翼突之间凿开，则势必凿碎肿瘤，瘤细胞散落易复发。虽然从上颌结节至其后的颈内动脉尚有2.5～3厘米，但因后界暴露不清，不能将肿瘤整块地在其后方的正常组织内切离。

此次报告的病例中有2例系上颌骨癌向后发展较多，采用了前述径的暴露方法，即从前面经侧面，绕至癌肿之后界，在正常组织内切除。具体的方法是除了翻转典型的上颌骨截除组织瓣外，又作典型的下颌骨截除切口和翻转组织瓣。即沿下唇正中切开，切口延至颏下，再在下颌骨下缘之下1.5厘米，向后切至下颌角之下，向后翻起此组织瓣，暴露下颌角，用线锯截断下颌支，向外后拉开下颌支，即可暴露翼内肌和翼外肌。此时用手可扪出肿瘤的后界，在正常组织内截除肿瘤，并可根据需要在翼突之上部或根部凿断翼突，与肿瘤一并取出。

用此途径截除肿瘤，可暴露到卵圆孔部。在卵圆孔和翼外肌部位，翼丛出血较多，翼丛出血不易见到明显的出血点，呈弥散性，结扎效果不佳。可用明胶海绵等压于出血部位，明胶海绵表面再压以纱布，等数分钟后，轻轻地将纱布抽去，明胶海绵留于该处不动，即可达到止血的目的。

止血后，将锯断的下颌骨复位，钻孔作骨间结扎固定。组织瓣复位缝合，口腔内的翼内外肌处之创面可行植皮。

1. 陈日亭. 咽旁颞下区手术及其解剖关系 [J] . 中华口腔科杂志,1979,14 ( 02 ): 87-91. ↩