围术期血糖管理

中老年是口腔癌的高发年龄，但同时这个年龄的人群也常常伴有糖尿病等共病。

根据2017年发布的《中国住院患者血糖管理专家共识》，院内高血糖是指血糖水平>7.8mmol/L；同时应监测糖化血红蛋白水平，若大于6.5%，则提示患者并非应急性的高血糖患者，而是入院前已存在糖尿病。

根据该共识，住院患者的血糖控制应进行目标分层：

	严格	一般	宽松
空腹或餐前血糖(mmol/L)	4.4-6.1	6.1-7.8	7.8-10.0
餐后2h或随即血糖(mmol/L)	6.1-7.8	7.8-10.0	7.8-13.9

而不同住院患者的血糖控制目标亦不同：

		血糖控制目标
内分泌科或其他内科	新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险	严格
	低血糖高危人群	宽松
	心脑血管疾病高危人群，同时伴有稳定心脑血管疾病	一般
	因心脑血管疾病入院	宽松
	特殊群体——糖皮质激素治疗	一般
	特殊群体——中重度肝肾功能不全	宽松
	特殊群体——75岁以上老年人	宽松
	特殊群体——预期寿命少于5年（如癌症等）	宽松
	特殊群体——精神或智力障碍	宽松
外科手术	择期手术（术前/中/后——大/中/小手术	一般
	择期手术（术前/中/后）——器官移植手术	一般
	择期手术（术前/中/后）——精细手术（如整形）	严格
	急诊手术（术中/后）——大/中/小手术	宽松
	急诊手术（术中/后）——器官移植手术	一般
	急诊手术（术中/后）——精细手术（如整形）	严格
重症监护	胃肠内或外营养	宽松
	外科ICU	一般
	内科ICU	宽松

备注：

• 低血糖高危人群:糖尿病病程>15 年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者;
• 心脑血管疾病高危人群:具有高危心脑血管疾病风险(10 年心血管风险>10% )者,包括大部分>50 岁的男性或>60 岁的女性合并一项危险因素者( 即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)

对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言,胰岛素是控制血糖的首选治疗方法：

• 对于急危重症患者,推荐采用持续静脉胰岛素输注,根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量;在打算改用胰岛素皮下注射时,需在停止胰岛素静脉输注前 1 ~ 2 h 接受皮下注射。 同时,每日减少大约 20% ~40% 的胰岛素总量
• 对于非急危重症患者,可考虑皮下胰岛素注射。 胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定;如未进食或有持续肠内或肠外营养,每 4 ~ 6 h 皮下注射短效或速效胰岛素。 对于进食差,或无法正常进食的患者,可考虑以基础胰岛素为主,辅以临时短效或速效胰岛素注射;营养摄入充足患者,则推荐基础—餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素,有条件的也可考虑胰岛素泵治疗。 推荐餐前进行床旁血糖监测
• 在胰岛素制剂的选择上,有短效或速效胰岛素、预混胰岛素、中效或长效胰岛素。 速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础—餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗能够带来更好的血糖控制,降低低血糖的发生风险,血糖达标时间更短,有助于缩短手术前准备时间和住院时间。速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求。 而且,速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低,更适合于胰岛素泵治疗。 对于入院前应用预混胰岛素且血糖控制良好的患者,入院后可考虑继续应用预混胰岛素治疗。

特殊情况的处理：

1. 肠内或肠外营养:持续肠内营养,每日 1 次或 2 次基础胰岛素;同时,每 4 h 给予短效或速效胰岛素皮下注射;
2. 分次肠内营养,维持原基础胰岛素治疗方案;如初始治疗,给予 10 U 基础胰岛素。 同时,在每次进行肠内营养时,给予短效或速效胰岛素皮下注射;
3. 肠外营养,全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素;同时,每 4 h 给予短效或速效胰岛素皮下注射。

围手术期的血糖控制目前应如前述采用分层管理。需慎重评估围手术期低血糖风险。对于需要禁食的手术,在进行手术当日早上,停用口服降糖药物,给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素( NPH) ,或全剂量长效胰岛素类似物,或全剂量胰岛素泵基础量。 盂在禁食期间,每 4 ~ 6 h 进行血糖检测,超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素。

胰岛素的应用可参考《围手术期血糖管理医-药专家共识》（广东省药学会2017年12月25日印发)，对于外科医生来讲，算是一个很简明的指导。