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关于狂犬病的预防和犬咬伤后的处置，之前有过两次介绍：
本次介绍的是《中国犬咬伤治疗急诊专家共识(2019)》，可以作为工作中的参考。
将其要点总结如下：
犬咬伤评估
生命体征评估
内容包括气道管理、呼吸支持、循环支持、出血控制和疼痛镇静评估。
创口评估
主要包括：犬咬伤临床表现、伤口感染特征（发热、 红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎，并发症包括皮下脓肿、 手部间隙感染、骨髓炎、脓毒性关节炎和菌血症）、实验室检查、伤口分泌物培养及影像学检查。
推荐意见：
- 所有犬咬伤创口均应仔细探查：由于犬强大的咬合力和撕 扯力，可致严重咬伤软组织损伤严重，伤情复杂。即便表 面伤情不复杂的穿刺伤，也可能并发重要的神经、血管、肌腱、韧带甚至是骨骼损伤。因此，所有的犬咬伤创口均需进行仔细探查，避免遗漏严重的合并损伤。
狂犬病暴露风险评估
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性脑炎或脑膜脑炎的一种动物源性传染病。
犬咬伤后狂犬病暴露分级及免疫预防处置程序：
| 暴露分级 | 接触方式 | 暴露后预防处置 |
|---|---|---|
| I | 完好的皮肤接触动物及其分泌物或排泄物 | 清洗暴露部位，无需进行其他医学处理 |
| II | 符合以下情况之一 :1. 无明显出血的咬伤、抓伤2. 无明显出血的伤口或已闭合但未完全愈合的伤口接触动物 及其分泌物或排泄物 | 1. 处理伤口2. 接种狂犬病疫苗3. 必要时使用狂犬病被动免疫制剂 |
| III | 符合以下情况之一 :1. 穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血2. 尚未闭合的伤口或黏膜接触动物及其分泌物或排泄物3. 暴露于蝙蝠 | 1. 处理伤口2. 使用狂犬病被动免疫制剂 3. 接种狂犬病疫苗 |
指南中提出：WHO 狂犬病专家磋商会2018 版报告提出狂犬病暴 露后风险评估条件包括 :暴露地区是否为狂犬病流行地区、 致伤动物免疫史、暴露患者免疫史、伤口严重程度、致伤 动物是否被激惹产生攻击以及致伤动物实验室狂犬病病毒 检测情况，并推荐了暴露类型和犬只特征与暴露风险概率 表 [1,8]，可以作为罹患狂犬病风险程度参考：
破伤风暴露风险评估
犬咬伤伤口为污染伤口，是破伤风高风险暴露。伤口 考虑进行破伤风的免疫预防措施。对于任何皮肤破损的 咬伤，应确定患者的破伤风免疫接种状态，合理使用破伤 风类毒素及破伤风抗毒素，给予适宜的免疫预防。
创口处理
伤口冲洗和清洗
用肥皂水或其他弱碱性清洗剂和流动清水交替清洗所 有咬伤处约 15 min，然后用无菌纱布或脱脂棉将伤口处残 留液体吸尽 ;若清洗时疼痛剧烈，可给予局部麻醉 ;如条 件允许，可以使用专业的清洗设备对伤口内部进行冲洗，以确保达到有效冲洗，最后用生理盐水冲洗伤口，避免在 伤口处残留肥皂水或其他清洗剂。
消毒处理
彻底冲洗后用稀碘伏或其他具有灭活病毒能力的医用 制剂涂擦或清洗伤口内部。
清创及扩创
犬咬伤伤口尤其撕裂伤应清创去除坏死组织，必要时 行扩创术。
推荐意见
撕裂伤需符合下列所有标准可行一期缝合：
- 临床无感染
- 6 h 以内
- 头面部的伤口
伤口缝合应尽 可能避免使用皮下缝线，以避免异物增加感染风险。
一期闭合
伤口闭合的方法因咬伤类型不同存在一定差异。划伤及简单穿刺伤不需要一期闭合。单纯撕裂伤伤口，可采取一期伤口闭合。如考虑美观，对于面部撕裂伤，也可选择一期修复。给予恰当的伤口处理对于接受伤口闭合患者的预后和降低感染风险极为重要。缝合咬伤伤口时，需要充分地冲洗、清创，尽可能避免深部缝合，给予预防性抗生素治疗以及密切随访。
延迟闭合
咬伤 6 h 以上的伤口，易感染的患者(如免疫机能受损、 无脾或脾功能障碍、静脉淤滞、成人糖尿病)，这类发生感 染风险较高的伤口不建议进行一期闭合。早期治疗中 进行伤口清洁和失活组织清创，将咬伤伤口开放引流，定时更换敷料，至受伤 72 h 以后可视伤口情况行延迟闭合。
狂犬病预防
主动免疫预防
目前我国使用的人用狂犬病疫苗均为经过浓缩、纯化 的细胞培养疫苗。执行的人用狂犬病疫苗免疫程序有“5 针法”(即 Essen 法，分别于第 0、3、7、14、28 天各肌肉 注射 1 剂)和“4 针法”(即 Zagreb 法，2-1-1 免疫程序， 分别于第 0、7、21 天各肌肉注射 2 剂、1 剂、1 剂)。人用 狂犬病疫苗注射部位在 2 周岁及以上患者中选择三角肌 ; 2 周岁以下者选择大腿前外侧肌肉。狂犬病为致死性疾病， 暴露后进行人用狂犬病疫苗接种无任何禁忌。
推荐意见
首次暴露及再次暴露人用狂犬病疫苗推 荐接种程序 :首次暴露人群选择“5 针法”或“2-1-1”程 序完成全程免疫接种。完成全程免疫半年内再次暴露，不需要接种 ;完成全程免疫超过半年未到 1 年再次暴露，加 强接种 2 剂，即“5 针法”的第 0 、3 天 ;完成全程免疫 超过 1 年未到 3 年再次暴露，加强接种 3 剂，即“5 针法” 的第 0 、3 、7 天 ;完成全程免疫超过 3 年再次暴露，需重新全程免疫接种：
被动免疫预防
狂犬病被动免疫制剂的机制是在伤口局部浸润注射以 中和伤口经清洗、消毒后残留的病毒，产生局部免疫保护。 目前我国的狂犬病被动免疫制剂有 :人源狂犬病免疫球蛋白(通用名 :狂犬病人免疫球蛋白)和马源狂犬病 F(ab’)2片段制剂(通用名:抗狂犬病血清 )。 狂犬病人免疫球蛋白和抗狂犬病血清的使用剂量分别为 20 U/kg 体质量和 40 U/ kg 体质量。对于伤口多而严重的病例，被动免疫制剂剂量 不足以浸润注射全部伤口的，可以将其适当稀释以满足全 部伤口的浸润注射。
推荐意见
既往无免疫史或免疫史不全的狂犬病III 级暴露以及神级分布密集的部位(如头、面、会阴、手部等) 和严重免疫功能缺陷的II级暴露病例应当在伤口部位充分 浸润注射狂犬病人免疫球蛋白。
感染的预防
推荐意见
不推荐常规预防性应用抗生素，但对于某些高危伤口推荐使用。
感染预防
预防性应用抗生素可减少一些犬咬伤的感染发生率。 尤其是高危伤口，如深部刺伤，挤压伤相关的中度到重度 伤口，在有静脉和(或)淋巴受损区域的伤口，手部、生殖器、 面部、靠近骨或关节 ( 尤其是手和人工关节 ) 等部位需要闭 合的伤口，发生在缺乏抵抗力的宿主的咬伤(如免疫功能 受损、无脾或脾功能障碍及成人糖尿病患者)
破伤风的预防
咬伤感染的处置
推荐意见
咬伤伤口感染，应清创引流，抗感染治疗。