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之前遇到了好几位宝妈来咨询，主要的问题是怀孕前没有处理智齿，怀孕期间智齿反复引起发炎，这是个时候想拔牙吧，怕对宝宝有影响，医生也不是很愿意接诊，于是只能进行保守处理来消炎，好不容易熬到生了宝宝打算去拔掉智齿，然后又犹豫了，怕拔牙的时候打麻药会影响哺乳。所以这次我们就来讨论一下牙科治疗中使用的局部麻醉药物会不会影响哺乳。原文投给怡禾健康公众号了。
需要使用局部麻醉的牙科治疗及常用麻醉药物
随着口腔舒适化治疗概念的普及以及大众对牙科治疗舒适无痛的要求越来越高，越来越多的镇静及镇痛方式开始进入国内的口腔临床，不过局部麻醉仍然是我们目前牙科舒适化治疗中的重要环节。在牙科治疗中，局部麻醉指的是使用局部麻醉药物抑制周围神经末梢兴奋性或者抑制神经的传导过程，来达到使躯体的一部分区域感觉丧失的方法。口腔治疗中最常使用的局部麻醉方法包括以下三种：
- 表面麻醉：通过在口腔粘膜表面涂布表面麻醉药物，使涂布区域感觉丧失。这种方法一般只能对粘膜表面进行麻醉，往往用在下面两种需要注射的麻醉之前，以减少进针时的疼痛感；一些表浅的脓肿切开也可以用这种麻醉方式；
- 局部浸润麻醉：直接在手术操作区域注射麻醉药物抑制感觉神经末梢兴奋，使手术区域感觉丧失；
- 局部阻滞麻醉：通过将麻醉药物注射于支配手术区域感觉的神经的走行路径中——神经干附近——来达到使手术区域感觉丧失的目的。这种方式注射麻醉药物的部位一般离手术操作部位有一段距离。
表面麻醉应用的药物是涂布在粘膜表面的，进入血液的药物量极少，所以基本可以忽略这种麻醉方式对哺乳的影响，我们主要讨论后面两种方式使用的局麻药对哺乳的影响。
需要使用局部麻醉的常见口腔治疗过程包括：
- 牙科治疗：如牙髓炎的根管治疗、牙周基础治疗、活髓牙的修复治疗、根尖手术以及牙周手术等等，常用局部浸润麻醉；
- 口腔手术：如拔牙、肿物切除和脓肿切开引流等等，常常需要联合应用局部阻滞麻醉和局部浸润麻醉。
利多卡因和阿替卡因由于具有麻醉时间长度适宜、麻醉效果好以及不良反应少的特点，成为了全球范围内口腔医院和口腔诊所目前最常用的局部麻醉药物1，前者主要用于阻滞麻醉，后者则用于浸润麻醉。
口腔治疗使用局麻药后对哺乳的影响
口腔常用的浸润麻醉药物主要是盐酸阿替卡因，盐酸阿替卡因具有起效快、组织浸润能力强、清除半衰期短和毒性作用小等特点，在牙科得到了广泛的应用。阿替卡因兼具酯类和酰胺类局麻药的结构，可同时通过血浆和肝脏代谢，初始代谢产物为无活性的青蒿酸，其中75%以此形式被排除，另外25%在肾脏以葡萄糖醛酸化的形式被排除2。因阿替卡因可快速在血浆内被胆碱酯酶分解，故其清除半衰期短，为0.6小时，目前关于阿替卡因是否会进入乳汁尚不明确，但是考虑到其他酰胺类局麻药可进入乳汁的特点，有文献推荐局麻使用阿替卡因后，可以将用药后4小时内产生的乳汁丢弃3，因为到5到6个半衰期后，97%-98.5%的药物都被清除了。
利多卡因属于酰胺类局麻药，主要用于口腔手术的神经阻滞麻醉，代谢时在肝脏被分解后主要通过肾脏排出体外，，不到10%的药物以原型的形式排除，超过80%的药物以各种代谢产物的形式排除，其清除半衰期为1.6小时。关于利多卡因的临床研究都发现其可随乳汁分泌，但是均未发现不良反应，所以利多卡因是哺乳期间推荐使用的局麻药，且用药期间一般认为无需停止哺乳4,5,6。即使在使用剂量常常较牙科治疗更大的硬膜外麻醉中，也并不认为利多卡因会影响后续哺乳7。
事实上，在现代麻醉学的发展中，最先在临床应用中进行探索的便是两位牙医：Horace Wells (1815–1848)和William T.G.
Morton (1819–1868)8。而由于使用频繁以及对麻醉要求高的原因，牙科治疗中局麻药的研发和应用一直处于学科前沿地位，比如此前提到的阿替卡因便是专为牙科治疗研发的局麻药，此后由于其起效快、麻醉效果好、体内清除快以及毒性低等优点，也开始广泛应用于手足外科以及关节外科中。经过几代药物的更替后，目前常用于口腔治疗中的局麻药除了偶尔出现的过敏反应外，毒性作用已经很低。
我们在讨论药物的毒性作用时，不能脱离药物的剂量。上述关于局部麻醉药物安全性的评估都是在局麻药的极限（中毒）剂量内进行的（阿替卡因极限剂量为7.0mg/kg，总剂量范围未知；利多卡因极限剂量为7.0mg/kg，总剂量不超过500mg3），而实际上在使用中，大多数口腔治疗使用的麻醉药物的一次总量并不大。
以使用麻醉药物较多的拔牙手术为例：
- 利多卡因：使用2%（g/ml）的利多卡因进行神经阻滞麻醉拔除一侧的智齿时，用量一般在5ml左右；
- 盐酸阿替卡因：使用含量为68mg/1.7ml（4%）的盐酸阿替卡因进行浸润麻醉时，一个部位的注射剂量可以控制在0.2-0.5ml，拔除一颗上颌智齿时，用量一般在1ml左右。
除了上述情况外，在日常的口腔治疗中，用量一般会比这个剂量少很多；另外还可以通过两种药物搭配使用来减少每一种的剂量，所以妈妈们对于口腔局麻药的安全性大可不必过于担心。尽管如此，从口腔医生的角度来讲，在治疗过程中还是应该尽量准确地控制麻醉药物的剂量。
所以，就目前在口腔治疗中应用最广泛的两种局部麻醉药物——阿替卡因和利多卡因——而言，通过上面的讨论我们认为：
- 阿替卡因是否会随乳汁分泌尚不清楚，但是由于其半衰期短，所以可以通过丢弃用药后4小时内分泌的乳汁来避免可能发生的不良反应；
- 利多卡因除了罕见的过敏反应外，在哺乳期应用是安全的；
- 最保险的办法还是我们一直提倡的料“敌”先机：怀孕前对病变的牙齿以及需要拔除的智齿及时进行相应治疗，平时注意保持良好的口腔卫生和生活习惯以及定期进行口腔健康检查，以避免牙齿以及其他相应病变的发生，从根本上消除“麻药会对宝宝不好”这类焦虑。
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